درمان دیزآرتری: اختلال حرکتی گفتار

درمان دیزآرتری: اختلال حرکتی گفتار

نوع مطلب: اختلال تولید ،

مقدمه:

دیزآرتری یک اختلال حرکتی گفتار است که ناشی از ضایعه به اعصاب محیطی یا مرکزی می باشد.

آسیب شناسی، ارزیابی و درمان دیزآرتری، مبحث بسیار گسترده ای است. به همین علت مرور آن

به صورت جامع کار بسیار دشواری است. از این رو، آنچه در مقاله ی حاضر به همراه یکدیگر بررسی

خواهیم نمود، مختصری از آسیب شناسی دیزآرتری های فلاسید، اسپاستیک و مختلط، ارزیابی

اعصاب جمجمه ای، کلیات درمان، و رویکردهای درمانی مختص به دیزآرتری های فلاسید،

اسپاستیک و مختلط می باشد. مباحث تکمیلی در مقالات دیگر مورد بحث قرار خواهد گرفت.

تعریف دیزآرتری:

دیزآرتری عبارتست از عنوانی جامع برای گروهی از اختلالات گفتاری ناشی از اختلال در کنترل

مکانیسم گفتار، به دلیل بروز ضایعه در دستگاه اعصاب مرکزی یا محیطی (1).

دیزآرتری رشدی اختلال گفتاری ناشی از آسیب به سیستم مغزی نابالغ است که با ضعف، فلجی یا عدم هماهنگی عضلات گفتاری مشخص می شود (2).

دیزآرتری فلاسید:

نوعی اختلال حرکتی گفتار است که به دلیل بروز ضایعه یا بدعملکردی در یک یا بیش از یکی از

اعصاب مغزی یا نخاعی روی می دهد. این اختلال منعکس کننده ی مشکلاتی در هسته ها، آکسون

ها یا اتصالات عصبی عضلانی است که واحد های حرکتی مسیر عصبی انتهایی FCP را تشکیل می دهند.

اعصاب مغزی و نخاعی درگیر در دیزآرتری فلاسید:

اعصاب 5 (سه قلو)، 7 (صورتی)، 9 (زبانی حلقی)، 10 (واگ)، 11 (شوکی)، 12 (زیر زبانی)

سه دسته ی اصلی از ویژگی های گفتاری دیزآرتری فلاسید:

دارلی، آرونسون و براون (1969) سه خوشه ی اصلی برای ویژگی های گفتاری غیر طبیعی

دیزآرتری فلاسید یافتند. خوشه ی اول عدم کفایت آوایی می باشد که در آن صوت نفس آلود، تنفس

قابل شنیدن، و عبارات کوتاه می گردد. این خوشه عدم کفایت دریچه ی حنجره ای را نشان

می دهد که ناشی از نزدیکی ناکافی تار صوتی (نفس آلودگی در اثر نزدیکی ناکافی تار صوتی و

عبارات کوتاه در اثر هدر رفتن هوا از طریق چاکنای) یا دورشدگی ناکافی تارصوتی (تنفس قابل

شنیدن در اثر دورشدگی ناکافی تارهای صوتی حین دم) می باشد.

خوشه ی دوم عدم کفایت تشدیدی است که هایپرنیزالیتی، خروج خیشومی، تلفظ نادرست

همخوان ها و عبارات کوتاه را دربرمی گیرد. ارتباط بین این ویژگی ها ضعف دریچه ی کامی حلقی را

منعکس می کند که منجر به تشدید خیشومی بیش از حد (هایپرنیزایتی) و جریان هوای خیشومی

حین تولید همخوان های دهانی(خروج خیشومی) می گردد. تلفظ نادرست همخوان ها ، اثر ثانویه ی خروج خیشومی روی صحت همخوان ها است. عبارات کوتاه نشان دهنده ی تاثیر هدر رفتن هوا ازطریق بست کامی حلقی در حین گفتار است.

خوشه ی سوم ناکارآمدی آوایی-نوایی است و شامل صوت خشن، زیر وبمی یکنواخت و بلندی یکنواخت می شود. این خصوصیات، هایپوتونی در ماهیچه های حنجره ای را نشان می دهند (1).

نفس آلودگی، هایپرنیزالیتی و تلفظ نادرست همخوان ها از برجسته ترین ویژگی های این نوع دیزآرتری می باشد (3).

دیزآرتری اسپاستیک:

دیزآرتری اسپاستیک یک اختلال حرکتی گفتار است که در اثر آسیب دوطرفه به راه های پیرامیدال واکستراپیرامیدال سیستم عصبی مرکزی ایجاد می شود. خصوصیات آن نشان دهنده ی ترکیبی ازضعف و اسپاتیسیتی است. افزایش رفلکس ها نیز در این نوع دیزآرتری دیده می شود.

چهار دسته ی اصلی از ویژگی های گفتاری دیزآرتری اسپاستیک:

دارلی، آرونسون و براون (1969) چهار خوشه ی اصلی برای ویژگی های گفتاری غیر طبیعی دیزآرتری اسپاستیک یافتند. خوشه ی اول اِعمال بیش از حد مختصه های نوایی است که به وسیله ی تکیه ی بیش از حد و/یا برابر و سرعت کم نشان داده می شود. این خصوصیات احتمالا مربوط به کندی حرکات منفرد و تکراری است. کندی حرکت به طور منطقی سرعت گفتار را کاهش می دهد.

احتمالا این مسئله به کاهش هماهنگی های عضلانی می انجامد که برای کنش های لازم در اِعمال زیر و بمی، بلندی و دیرش مورد نیاز است و عدم دستیابی به آن باعث تکیه ی اضافی و برابر روی واحدهای گفتاری می گردد. از طرفی چون دیرش هجایی طولانی تر به هجاهای تکیه دار مربوط می شود، کاهش کلی سرعت گفتار منجر به ادراک تکیه ی اضافی و برابر می گردد.

خوشه ی دوم عدم کفایت تولیدی-تشدیدی است که با تلفظ همخوان های نادرست، خرابگویی واکه ها و هایپرنیزالیتی نشان داده می شود. این خوشه اثرات احتمالی کاهش محدوده و نیروی حرکات تولیدی (زبان، فک و صورت) و حرکات کامی حلقی را نشان می دهد.

خوشه ی سوم ناکارآمدی نوایی و شامل زیر و بمی یکنواخت، بلندی یکنواخت، کاهش تکیه وعبارات کوتاه می باشد. کاهش محدوده ی حرکت احتمالا می تواند توضیحی برای این خوشه باشد.

خوشه ی چهارم فشار آوایی ست که با زیر وبمی پایین، خشونت صدا، صوت تقلایی-خفه، شکست های زیر وبمی، عبارات کوتاه و کاهش سرعت شناخته می شود. به نظر می رسد که این خصوصیات نشان دهنده ی تلاش هایی باشد که برای تولید صدا از طریق یک چاکنای باریک صورت

می گیرد. اثر ثانویه ی این مسئله باعث کاهش طول گفته و سرعت گفتاری می شود (1).

سه خصوصیت برجسته ی این نوع دیزآرتری همخوان های نادرست، زیر و بمی یکنواخت و کاهش تکیه می باشد (3).

دیزآرتری مختلط:

ترکیبی از دو یا چند نوع دیزآرتری است. فراوانی آن نسبت به انواع خالص بیشتر است. بیماری های

نورولوژیکی که می توانند باعث دیزآرتری مختلط شوند، شامل بیماری های دژنراتیو (مثل: بیماری

نورون حرکتی یا اسکلروزیس آمیوتروفیک جانبی، مالتیپل اسکلروزیس، فلج فوق هسته ای

پیشرونده، آتروفی چند سیستمی ، دژنراسیون قشری قاعده ای )، بیماری های سمی-متابولیکی

(مثل: بیماری ویلسون، دژنراسیون کبدی مغزی ، انسفالوپاتی هایپوکسیک ،

Central pontine myelinolysis)، بیماری های عروقی، تروما، تومور و بیماری های عفونی و

خودایمنی (1).

خصوصیات دیزآرتری مختلط:

بسته به نوع اتیولوژی و دیزآرتری های مشاهده شده علائم مختلف

است. در اینجا برای جلوگیری از اطاله ی کلام فقط به ذکر سه خصویت برجسته ی مشاهده شده

در این نوع دیزآرتری بسنده می کنیم. برای مطالعه بیشتر می توانید به فصل دهم کتاب دافی

درباره ی اختلالات حرکتی گفتار مراجعه نمایید.

خشونت صدا، همخوان های نادرست و هایپرنیزالیتی سه خصوصیت اصلی این نوع دیزآرتری هستند (3).

خلاصه:

ویژگی های دیزآرتری ناشی از علل مادرزادی از تنوع بسیاری برخوردار است….

علل: نداشتن تجربه ی گفتار طبیعی/ وجود بدعملکردی های شدید در حرکات درشت و ظریف/

فقدان حافظه ای از الگوهای حرکتی طبیعی

رادرفورد (1924) بیان می کند:

” تمامی ویژگی های تولیدی کودکان فلج مغزی در یک فرد دیده نمی شود… بین گفتار دو نوع فلج

مغزی نیز تفاوت های زیادی دیده می شود… و حتی در گفتاردرمانی هریک از انواع فلج مغزی نیز

تفاوت وجود دارد.“(4)

ارزیابی اعصاب جمجمه ای

عصب سه قلو (V)

شاخه ی حسی: بررسی حس درد و لمس با استفاده از سوزن، پنبه و آبسلانگ و مقایسه ی نتایج در دو نیمه ی صورت

شاخه ی حرکتی: بیمار دندان ها را روی هم فشار داده و با لمس عضلات گیجگاهی و ماضغه قدرت

آن ها را بررسی می کنیم. یا اینکه از فرد می خواهیم دهان خود را باز نگه دارد و از بسته شدن

دهانش توسط درمانگر جلوگیری کند. در صورت آسیب عصب، هنگام باز کردن دهان، فک بیمار به

سمت ضایعه، منحرف می شود.

روش دیگر: بررسی حرکات جویدن و گاز گرفتن

ارزیابی گفتاری: تکرار سریع و متوالی هجای /pa/

عصب صورتی (VII)

شاخه ی حسی: حس چشایی دوسوم قدامی هر نیمه ی زبان

شاخه ی حرکتی: پلک ها را محکم ببندد، دندان ها را نشان دهد، بخندد و ماده خوراکی بخورد.

ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /pa/ درحالیکه درمانگر فک کودک را ثابت نگه می دارد

تا تنها حرکت لبها را در حین تکرار ارزیابی کند.

عصب زبانی حلقی (IX)

شاخه ی حسی: مقایسه ی حس چشایی یک سوم خلفی زبان در هر نیمه با نیمه ی دیگر

شاخه ی حرکتی: بیمار با اغراق واکه ی /a/ را به صورت منقطع تکرار کند و درمانگر حرکت نرمکام

را در حین انجام این فعالیت مشاهده کند. روش دیگر ارزیابی، تحریک رفلکس گگ و انجام فعالیت

های نظیر سرفه و پاک کردن سینه می باشد.

عصب واگ (X)

ارزیابی بلع با خوردن ماده ی خوراکی از نظر سختی و صدادار بودن یا ارزیابی عملکرد دریچه ی

کامی حلقی از طریق با نی آب خوردن

ارزیابی گفتاری: تشخیص هایپرنیزالیتی یا هایپونیزالیتی در گفتار کودک

عصب شوکی (XI)

الف) از بیمار بخواهید شانه هایش را در برابر مقاومتی که شما ایجاد می نمائید، بالا ببرد. ب) از بیمار

بخواهید که شانه هایش را بالا ببرد. د) دستتان را بر روی چانه ی بیمار قرار دهید و از او بخواهید که

سرش را در خلاف جهت دست شما بچرخاند.

عصب زیر زبانی (XII)

ارزیابی از طریق حرکات مختلف زبان در داخل و خارج دهان شامل حرکت زبان به طرفین، بالا، پایین،

گود کردن و تیز و پهن کردن زبان می باشد.

ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /ta/ یا /ka/ (5)

انواع رویکرد های درمان دیزآرتری:

بر اساس تقسیم بندی ورکینگر (2005) سه نوع رویکرد درمانی وجود دارد:

 رویکرد درمانی عصبی رشدی(NDT) : در اویل دهه ی 1940 بوبت از این رویکرد استفاده نمود.این

رویکرد، دیدگاهی همه جانبه و پویا نسبت به درمان و مداخله ی درمانی دارد و بر اساس آن تمرکز

درمان بر روی بهبود و اصلاح توانایی های عملکردی فرد است. به عقیده ی بوبت ها، رشد حرکات

دهانی برای تغذیه، مقدمه و شروعی جهت حرکات تولیدی گفتار می باشد، بنابراین مداخلات اولیه و

زود هنگام، در کنار همکاری والدین و سایر مراقبین کودک، توصیه می شود.آن ها عقیده دارند که

بین ضعف در کنترل گردن و تنه و بروز اختلالات گفتاری رابطه وجود دارد. اقدامات درمانی معمولا به

صورت مهار حرکت و یا تسهیل در وضعیت قرارگیری بدن مراجعه کننده می باشد.

رویکرد فیزیولوژیکی:

درمان به اجزای سازنده ی مکانیسم گفتار معطوف و این سیستم به عنوان یک سیستم آیرودینامیک

در نظر گرفته می شود. تکالیف درمانی باید در جهت ارتقاء عملکرد اجزاء سازنده ی این مکانیسم

تنظیم شوند و به طور مستقیم تولید گفتار را مورد هدف قرار دهند. برای مثال، تمرینات طراحی شده

برای افزایش فشار زیرچاکنایی باید متمرکز بر میزان فشار هوایی باشد که برای تولید هر سیگنال

گفتاری لازم است، نه حداکثر فشار هوایی که فرد می تواند تولید کند.

 رویکردهای غیرگفتاری: تقویت تولید گفتار با تمرکز بر مهارت های غیرگفتاری، تغذیه ای و حرکتی

دهان انجام می گردد. هنوز اثربخشی استفاده از تکالیف غیرگفتاری در پیشبرد تولید گفتار مشخص

نیست (4).

دافی(2005) درمان های دیزآرتری را به انواع زیر تقسیم بندی نموده است:

 مداخله ی پزشکی: شامل مداخلات دارویی و جراحی می شود.

 درمان پروتزی: ممکن است موقتی یا دائمی باشند. برخی مستقیما آنچه که در مسیر صوتی،

حین گفتار رخ می دهد را اصلاح می کنند، مانند پروتز بالابرنده کامی و مسدودکننده حلق بینی.

برخی گفتار را پس از تولیدش تغییر می دهند، مانند تقویت کننده های صوت. برخی شیوه ی تولید

گفتار را اصلاح می کنند، مانند مترونوم و DAF .

درمان رفتاری:

هدف اصلی در این نوع درمان به حداکثر رساندن ارتباط است و به دو رویکرد اصلی تقسیم

می شود؛

1) رویکردهای گوینده-محور که به وسیله تغییر گفتار، ارتباط آسیب دیده را بازیابی یا

اصلاح می نمایند. در این رویکرد تمرکز روی خود فرد است. شیوه های درمانی به صورت تقویت یا

جبران است.

2) رویکردهای ارتباط-محور که به وسیله ی تغییر استراتژی های سخن گفتن، رفتار شنونده ها، یا محیط ارتباط، ارتباط را بهبود می بخشند.

 AAC: استفاده از آ ن ها می تواند موقتی یا دائمی باشد. ابزارهای AAC شامل موارد زیر می شوند:

1. ارتباط ژسچرال مثل ژسچرهای چشم، صورت، سر و دست و پوسچرهای بدن

2. سمبل هایی غیر از کلمات شفاهی مثل تصاویر، عکس ها، کلمات و حروف چاپی، اشیاء و

پانتومیم

3. وسایل کمکی برای تسهیل انتقال پیام مثل کتاب ها یا تخته های ارتباطی، ابزارهای الکترونیکی، سیستم های کامپیوتر بنیان

مشاوره و حمایت (1)

ملاحظات مربوط به درمان:

دورکین (1991) رویکردی سلسله مراتبی را برای درمان درنظر گرفت. روند درمان بر اساس اولویت

زیرسیستم ها طراحی می گردد. زیرسیستم های درجه اول شامل تنفس و تشدید می شود.

زیرسیستم های درجه ی دوم آواسازی را در بر می گیرد و زیر سیستم های درجه ی سوم شامل

تولید و نوا می گردد. لاپوینت و روزنبک (1985) پیشنهاد کردند که درمان باید بر اساس سلسله

مراتب علائم باشد. درمانگر سلسله مراتب را بر اساس قضاوتش درباره ی رابطه ی علّی بین علائم

و ارتباطشان با کاهش وضوح گفتار تعیین می کند (6).

در اینجا ما قصد داریم به صورت اجمالی درمان های مربوط به دیزآرتری را مرور نماییم. ابتدا درمان

گوینده-محور و سپس درمان ارتباط-محور مورد بحث قرار می گیرد.

درمان گوینده-محور

تنفس:

افزایش حمایت تنفسی:

اگر حین تکالیف گفتاری یا شبه گفتاری فشار 5 cm آب تولید نمی شود، فشار هوای مداوم به مدت

5 ثانیه ادامه نمی یابد یا اگر در هربار تنفس بیشتر از یک کلمه گفته نمی شود، کار روی تنفس لازم

است. اما اگر فرد می تواند به مدت 5 ثانیه فشار هوای زیرچاکنایی 5 تا 10 cm آب را حفظ کند، کار

روی آن لازم نیست.

اگر فرد قادر به تولید فشار هوای زیر چاکنایی کافی نبود قبل از تکالیف تنفسی گفتاری، از تکالیف

غیر گفتاری استفاده می کنیم، در غیر این صورت نیازی به این تکالیف نیست.

تکالیف غیر گفتاری:

 دمیدن درون یک مانومتر آبی با هدف حفظ 5 cm فشار به مدت 5 ثانیه

 استفاده از یک مبدل فشار هوا با یک مکان نمای هدف. پاسخ هایی که درون اسیلوسکوپ یاصفحه ی کامپیوتر نشان داده می شوند به عنوان فیدبک به کار می روند.

 هل دادن، کشیدن و bearing down در حین تکالیف غیرگفتاری تکالیف بازدم کنترل شده که در آن ها جریان هوا به کندی بازدم شود.

تکالیف گفتاری:

 تولید حداکثری واکه با اهداف دیرش و بلندی. فیدبک توسط درمانگر، ضبط صوت، visipitch و .. داده می شود.

 تمرین با بازدم به مدت چند ثانیه و در سرعت ثابت، گاهی اوقات با سایش چاکنایی و در نهایت با صداسازی. هدف این فعالیت ها برون داد صوتی پایدار به مدت 5 ثانیه است که با تولید چند هجا در یک بازدم دنبال می شود.

 گروه تنفسی بهینه : تعداد هجاهایی که بیمار می تواند به راحتی در یک تنفس تولید کند.
هل دادن، کشیدن و bearing down در حین تکالیف غیرگفتاری

پوسچر:

 بیمارانی که ضعف بازدمی شان بیشتر است در حالت طاقباز عملکرد بهتری دارند. مثل افراد دارای ,TBI, MS و آسیب نخاعی

 آن هایی مشکلات دمی قابل توجهی دارند در وضعیت عمودی بهتر عمل می کنند. مثل افراد دارای ALS و بیماری ششی

درمان پروتزی:

بستن شکم (کرست ها یا شکم بند ها) ، تکیه دادن به یک سطح صاف هنگام بازدم و فشار با دست به شکم توسط خود بیمار (در افرادی که قدرت بازوی کافی دارند).

جبران رفتاری:

 استفاده از دم عمیق به همراه کنترل دمی . در صورتی که با دم عمیق، فشار بازدمی زیاد شود، به صورت غیر ارادی باعث انفجارهای شدید بلندی، هدر رفتن سریع هوا و عدم بهبودی در گفتارمی شود.

برای جلوگیری از این مسئله می توان از ماهیچه های دمی، برای کنترل نیروهای بازدمی استفاده نمود تا فشار زیرچاکنایی ثابت، تداوم یابد.

 آغاز گفتار در زمان مناسبی از چرخه ی تنفس. در افرادی که در نقاط نامناسبی از چرخه ی تنفسی شروع به گفتار می کنند.

 زودتر خاتمه دادن گفتار در چرخه ی بازدمی. اگر سطوح حجم تنفسی برای حفظ بلندی و کیفیت صوت مناسب نیست.

 برای افرادی که علی رغم داشتن حمایت تنفسی کافی در هر تنفس یک کلمه تولید می کنند می توان از خواندن پاراگراف هایی استفاده کرد که نقاط مکث در آن ها مشخص شده است.

 در مورد افرادی با دیزآرتری فلاسید از یک روش جبرانی به نام تنفس گردنی استفاده می شود که در آن از ماهیچه های استرنوکلئیدوماستوئید، اسکالن و تراپزیوس گردن برای حرکت دادن قفسه ی سینه حین دم استفاده می شود. یک روش دیگر تنفس حلقی است که در آن از حنجره و ساختارهای راه هوایی فوقانی برای پمپ حجم های کوچک هوا به شش ها به صورت گام به گام استفاده می گردد.

فیدبک ابزاری:

با استفاده از فیدبک های زیستی بینایی می توان کنترل تنفسی را بهبود بخشید.

آواسازی

درمان های پزشکی:

جراحی چهارچوب حنجره ای و دیگر جراحی های مرتبط/ تزریق چربی اتولوگ، کلاژن و تفلون/ تزریق سم بوتولینیوم/ درمان دارویی

درمان پروتزی:

 سیستم های تقویت کننده ی قابل حمل

 افرادی که آفونیک هستند، صوت نفس آلود دارند یا فاقد کنترل تنفسی کافی برای گفتارند،

اما تولید خوبی دارند، می توانند از حنجره های مصنوعی استفاده کنند.

 برای تثبیت سرو گردن حین گفتار از آتل گردنی یا گردن بند می توان استفاده نمود.

 استفاده از کنترل کننده ی شدت صوت برای فراهم کردن فیدبک در مورد بلندی اضافی یا ناکافی

درمان رفتاری:

هدف اصلی کار رفتاری روی آواسازی، افزایش طول گفته در هر تنفس و بدست آوردن سطوح بلندی مناسب بافت اجتماعی است.

روش های مناسب برای فلجی یا ضعف یکطرفه یا دوطرفه ی تار صوتی:

تکنیک های بست با فشار که شامل خرخر کردن، سرفه ی کنترل شده، کشیدن، هل دادن و بلند کردن می شود.

یک استراتژی برای کاهش هدر رفت هوا و خستگی و افزایش احتمالی بلندی و طول جمله، یادگیری شروع آواسازی در آغاز بازدم می باشد.

کیفیت و بلندی صدای برخی از بیماران با استفاده از روش چرخش سر به راست یا چپ و یا

دستورزی انگشتی روی غضروف تیروئید بهبود می یابد. بهتر است استفاده از آن ها به صورت موقتی باشد.

برای بیش نزدیکی: شروع آواسازی با صوت نفس آلود یا خمیازه برای اجتناب از استنوزیس
و برای افراد دارای PD: درمان صوت لی سیلورمن (LSVT)
تشدید

درمان جراحی:

فلپ حلقی / ایمپلنت های حلقی / تزریق تفلون

درمان پروتزی:

پروتز بالابرنده ی کامی / گیره ی بینی / مسدود کننده ی بینی

درمان رفتاری:

اصلاح الگوی صحبت کردن. این کار به وسیله حرکت فک اغراق آمیز برای افزایش باز بودن دهان حین

گفتار، افزایش بلندی، و کاهش دیرش انفجاری ها، سایشی ها و انسایشی ها برای تداوم فشار

داخل دهانی انجام می شود. صحبت در حالت طاقباز هم بست کامی حلقی را تسهیل می کند.

درمان مقاومتی حین گفتار. فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) که معمولا در افرادی که آپنه ی

خواب دارند استفاده می گردد، برای کمک به بست کامی حلقی مفید است.

فیدبک. به وسیله ی آینه، نیزواندوسکوپ و .. می تواند داده شود.

تکنیک های متمرکز بر حرکت کامی حلقی غیرگفتاری. متاسفانه این تکنیک ها موثر نیستند.

تولید

درمان جراحی:

تزریق بوتاکس برای افراد دارای دیزآرتری اسپاستیک، اسپاسم نیمه ی صورت، تورتیکولیس

اسپاسمودیک، دیستونی دهانی فکی، دیستونی بیرون آمدگی زبان و ترمور فک مفید می باشد.

درمان دارویی:

درمان های دارویی موثر روی تولید یا دیگر جنبه های گفتار عمدتا مرتبط به دیزآرتری های

هایپوکینتیک، هایپرکینتیک و اسپاستیک است.

درمان پروتزی:

Bite block در افرادی که دیزآرتری های هایپوکینتیک، هایپرکینتیک و اسپاستیک دارند، مفید است.

خصوصا آن هایی که دیستونی باز شدگی فک دارند. چون گاز گرفتن یک شی حین گفتار باعث

جلوگیری از باز شدن فک می شود.

برای دیزآرتری فلاسید مناسب نیست زیرا به حرکات فک برای جبران ضعف تولیدگرها نیاز است.

درمان رفتاری:

تقویت. استفاده ازاین تمرینات مورد بحث است و هنوز اثربخشی آن ها ثابت نشده است. چون فقط 10 تا 20 درصد از حداکثر نیروی زبان و لب و 2 درصد از حداکثر نیروی فک برای گفتار مورد استفاده

قرار می گیرد. البته در برخی از بیماران این تمرینات مفید هستند. برای کارایی بیشتر، می توان به جای اینکه فقط نیرو و انقباض را افزایش دهیم، از انواع دیگر تمرینات تقویتی استفاده کنیم، مثلا تمرینات تحمل (برای افرادی از خستگی در حین گفتار شکایت می کنند)، سرعت (برای افرادی با

سرعت های پایین و بدون بیماری دژنراتیو) و یا تمرینات مقاومتی سبک برای اندام ها (برای افراددارای بیماری های نورون محرکه تحتانی و فوقانی و اکستراپیرامیدال).

آرام سازی. برخی از درمانگران پیشنهاد می کنند که ممکن است این تمرینات برای بیماران دارای اسپاستیسیتی یا رژیدیتی مفید باشند. برای مثال تکان دادن سر و فک برای ایجاد حرکات جانبی فک در زمان باز بودن آن ممکن است برای ایجاد حرکات فک حین گفتار کمک کننده باشد. حرکات جویدن ممکن است باعث کاهش هایپرتونوس فک و زبان شود. مشکل چنین تمریناتی این است که خودحرکات لازم برای آرام سازی نیز آسیب دیده است.

کشش. کشش با سرعت کم یکی از پایه های مهار رفلکس های کششی و کاهش علائم حساسیت به حرکت در اسپاستیسیتی می باشد. مثال هایی از این حرکات برای افزایش محدوده ی حرکت و کاهش اثرات اسپاستیسیتی می تواند شامل بازکردن فک، بیرون آوردن و داخل کردن زبان، عقب کشیدن و غنچه کردن لب و فوت کردن به صورت کند و طولانی باشد. مفید یا مضر بودن این تمرینات هنوز کاملا مشخص نشده است.

بیوفیدبک ابزاری. به وسیله الکترومیوگرام می توان درباره ی حرکات غیر گفتاری به فرد بیوفیدبک

داد. ابزار دیگر می تواند الکتروپالاتو گرام باشد. البته اثربخشی کلی این روش هنوز اثبات نشده

است.

رویکردهای سنتی. روزنبک و لاپوینت روی اهمیت متدهای درمان تولید برای گوینده های دیزآرتریک

تاکید کردند. این روش ها شامل 1)تحریک یکپارچه (تکالیف تقلیدی نگاه کن و گوش کن)، 2)جایگاه

آوایی (کمک به حرکات تولیدی به وسیله دست یا تصاویر) و 3)اشتقاق آوایی (استفاده از ژسچرهای

غیرگفتاری طبیعی برای ایجاد هدف) می گردد.

سرعت

اصلاح سرعت که اغلب به صورت کاهش سرعت است، در بسیاری از افراد دارای دیزآرتری مورد

استفاده قرار می گیرد. در صورتی که وضوح گفتار آسیب ندیده یا کاهش سرعت وضوح گفتار را

بهبود نمی بخشد نباید استفاده گردد، چون کارایی و طبیعی بودن گفتار را کم می نماید. با کاهش

تغییرپذیری فضایی زمانی حرکات گفتاری، زمان دادن برای انجام حرکت در محدوده ی کامل، افزایش

زمان برای هماهنگی و بهبود عبارت بندی زبانی، صحت تولیدی و وضوح گفتار را تسهیل می کند.

تکنیک کاهش سرعت اغلب از مکث ها و کاهش سرعت تولیدی استفاده می کند.

درمان پروتزی:

DAF برای دیزآرتری هایپرکینتیک بسیار مناسب می باشد و موثرترین تاخیرها عموما 50 تا 150 ثانیه اند.

در افراد PD و دیزآرتری هایپوکینتیک و مختلط و پالی لیلیا ابزارهای فاصله انداز موثرند.

آخرین راه برای افراد دارای نقایص پایدار تخته ی الفبایی می باشد.

استراتژی های کاهش سرعت غیر پروتزی:

ضربه با فاصله به وسیله دست یا انگشت در زمان تولید هجاها. در نظر داشته باشید که افراد دارای

پارکینسون ممکن است سرعت دست وگفتارشان را زیاد کنند و یا افراد آتاکسیک ممکن است در

ضربه زدن دچار ناهماهنگی شوند. اما با تمرین زیاد این روش به صورت عادتی در می آید.

فیدبک بینایی. می تواند به وسیله ابزارهای مختلف داده شود.

سرنخ دهی ریتمیک . در این روش درمانگر به شیوه ای ریتمیک به کلمات درون یک متن اشاره

می کند، برای اینکه با دادن زمان، کلمات و مکث ها در مرزهای نحوی برجسته شود.

رویکردهای پنهان . این رویکردها به صورت مستقیم روی سرعت کار نمی کنند و می توانند شامل

فعالیت های برای افزایش بلندی، تغییرپذیری زیر و بمی، تغییر الگوهای تکیه ای کلمه و جمله یا تغییر

الگوهای عبارت بندی و تنفس باشد.

نوا و طبیعی بودن گفتار

وقتی آسیب شدید است برای وضوح گفتار و وقتی آسیب خفیف است برای طبیعی بودن گفتارمفید است .

کار در سطح گروه تنفسی (الگوهای نواختی در حین یک بازدم) اهمیت دارد چون گروه تنفسی یک

واحد پایه ای برای نواخت است. در افراد عادی گروه تنفسی بیشتر از نیازهای فیزیولوژیک به نحو

وابسته است. در مقابل افراد دارای دیزآرتری به خاطر محدودیت های فیزیولوژیکی گرو ه های

تنفسی کوتاه است و بنابراین با مرزهای نحوی تطابق ندارد. در این افراد می توان روی افزایش

کنترل تنفسی کار کرد و به فرد آموزش داد که گفته ها را به واحدهای نحوی طبیعی تقسیم کند.

روی تکالیف تکیه ی تقابلی نیز می توان کار نمود. این تکالیف می توانند از پاسخهای هدف چاپ

شده ای استفاده کنندکه اطلاعات زنجیری در آن ها تفاوتی ندارد اما الگوهای تکیه متفاوت است.

برای مثال، پاسخ “علی مینا را دوست دارد” می تواند در پاسخ به سوال هایی مثل “آیا علی مریم را

دوست دارد؟”، “آیا علی از مریم متنفر است؟” و “آیا علی مونا را دوست دارد؟” داده شود.

در تکالیف ارجاعی بیمار به صورت تصادفی عبارت یا جمله ای را می خواند که حاوی اهداف تکیه ای

از پیش تعیین شده، هستند. مکان این تکیه ها برای شنونده ناآشنا است. این تکالیف ممکن است

باعث یادگیری اکتشافی شیوه هایی برای نشان دادن تکیه شود. هم چنین به عنوان راهی برای

ارزیابی کارایی استراتژی های تکیه ای آموزش داده شده باشد.

برخی از بیماران از کار در بین گروه های تنفسی سود می برند. یعنی درمان روی افزایش تعداد مکث های بدون دم و افزایش تعداد کلمات در هر تنفس تمرکز می کند.

یک نکته در مورد کار روی نواخت این است که ممکن است روی کنترل سرعت نیز اثر مثبت داشته باشد.

در این قسمت رویکردهایی را که به صورت غالب برای یک نوع خاصی از دیزآرتری مورد استفاده قرار می گردد، مرور می نماییم.

دیزآرتری های فلاسید:

چون به علت ضعف به وجود می آید درمان باید برای افزایش قدرت یا جبران ضعف طراحی شود.

در صورتی عصب رسانی کاملا از بین رفته باشد درمان باید بیشتر جبرانی باشد.

این افراد از افزایش حمایت فیزیولوژیکی برای تنفس گفتاری سود می برند. بنابراین فعالیت هایی

مثل افزایش فشار هوای زیر چاکنایی درتکالیف غیر گفتاری، افزایش حداکثر دیرش واکه ای، افزایش

بلندی، افزایش تعداد کلمات در هر تنفس، مفید هستند. تمرینات هل دادن و کشیدن برای افزایش

حمایت تنفسی، تطابقات پوسچرال، پروتز ها و تلاش های جبرانی برای افرادی که دیزآرتری فلاسید

دارند بیشتر از انواع دیگر دیزآرتری به کار برده می شود.

افرادی که ضعف تنفسی شدید دارند احتمالا تنها کسانی هستند که می توان به آنها تنفس گردنی

یا زبانی حلقی برای گفتار را آموزش داد.

افرادی که ضعف یا فلجی تار صوتی دارند ممکن است کاندیدای لارینگوپلاستی، جراحی نزدیک

شدگی آریتنوئید، تزریق کلاژن، تفلون یا چربی اتولوگ شوند. آن هایی که بلندی صوت شان با روش

های دارویی، جراحی یا رفتاری بیشتر نمی شود می توانند از تقویت کننده های صدا استفاده کنند.

درمان باید روی تشدید و عملکرد کامی حلقی تمرکز بیشتری داشته باشد. این افراد بهترین

کاندیداهای پروتز بالابرنده ی کامی و جراحی فلپ حلقی هستند و می توان از تطابقات پوسچرال و

مسدود کردن بینی برای جلوگیری از خروج هوا از بینی برای آن ها استفاده نمود. تقویت عضلات

کامی حلقی بسیار مفید است. از bite block برای تقویت عضلات زبان و لب استفاده می گردد.

در افرادی که میاستنی گراویس دارند درمان رفتاری نباید استفاده کرد. درمان به صورت جراحی یا

دارویی می باشد. بهترین کاری که برای گفتار این افراد می توان انجام داد این است که دیرش

صحبت کردن شان را محدود کنند تا زود خسته نشوند.

دیزآرتری های اسپاستیک:

بعضی از درمان هایی که برای فلاسید به کار برده می شود در این افراد نباید استفاده کرد، مثل

تمرینات برای نزدیکی تارهای صوتی یا روش های جراحی ذکر شده.

از داروهای ضد انقباض برای کاهش اسپاستیسیتی در اندام ها استفاده می شود، اما ممکن است

اثرات جانبی آن ها مثل ضعف، روی گفتار اثر منفی بگذارد. اثر سودوبولبار نیز با درمان دارویی کنترل

می شود، چون روی ارتباط تاثیرگذار است. استفاده از تمرینات آرام سازی نیز در این بیماران توصیه

می شود.

دیزآرتری های مختلط:

بسته به نوع دیزآرتری هایی که مشاهده می شود درمان ارائه می گردد. در مجموع در این

دیزآرتری درمان بیشتر رفتاری می باشد. در ALS پروتز بالابرنده ی کامی موثر است.

درمان ارتباط-محور

استراتژی های گوینده:

شنونده ها را با سیگنال های هشدار دهنده آماده ی ارتباط نمایید. به آن ها اطلاع دهید که ارتباط

چگونه می خواهد برقرار شود. بافت ارتباط را تنظیم نمایید زیرا زمانی که شنونده از بافت و موضوع

مورد بحث شما آگاه است، بهتر گفته هایتان را درک می کند. سعی کنید از طول، ساختار و محتوای

جمله هایتان را اصلاح و ساده نمایید. از ژسچرها برای افزایش قابلیت درک گفتارتان کمک بگیرید. از

شنونده ها سوال کنید که آیا منظور شما را متوجه شده اند یا خیر. در صورت عدم فهم می توانید

پیام را اصلاح کنید. از تخته ی الفبایی نیز می توانید کمک بگیرید.

استراتژی های شنونده:

تماس چشمی خود را با گوینده حفظ نمایید. به صورت فعالانه و با توجه به گفته ها گوش دهید و در

صورتی که قسمتی از پیام را نفهمیدید به گوینده فیدبک دهید. سعی کنید محیط را اصلاح نمایید،

مثلا نویزهای زمینه را حذف کنید و یا فاصله مناسب را حفظ نمایید. مطمئن شوید بیمار، وسایل

کمک شنیداری و بینایی خود را استفاده می کند.

استراتژی های ارتباط:

با زمان بندی تعاملات از خستگی یا استرس ناشی از آن ها می توان جلوگیری نمود. اینکار وضوح

گفتار و قابلیت فهم را افزایش می دهد. یک محیط گفتاری خوب انتخاب نمایید. تماس چشمی حتما

حفظ شود. شکست های ارتباطی باید شناسایی شود و روش هایی برای اصلاح آن ها ایجاد گردد.

مشخص کنید چه کاری در چه زمانی بهترین اثر را دارد (1).

References:
1) Duffy J R. Motor speech disorders: substrates, differential diagnosis, and management. 2005

3) Bernthal J A, Bankson N W, Flipsen J P. Articulation and phonological disorders: speech sound disorders in children. 6th ed. USA: Pearson; 2009.
4) ورکینگر، مریلین شیف. فلج مغزی: منبعی راهنما برای آسیب شناسان گفتار وزبان. مترجم: پیمان زمانی، نجوا موسوی. تهران: دانژه؛ 1387
6) McNeil M R. Clinical management of sensorimotor speech disorders. USA: Thieme; 1997.

 

گفتاردرمانی جامع هوشمند جهانشهر کرج + گفتاردرمانی آنلاین ایران ارزیابی کامل دیزآرتری

• Motor Speech Disorder – MSD

• ناتوانی حرکتی گفتاربه گروهی ازآسیب های گفتاری اطلاق می شود که در اثر ضایعه یا بدکاری مراکز کنترل حرکتی در سیستم اعصاب محیطی یا مرکزی یا هردو سیستم ایحاد شده باشد.نتیجه چنین ضایعه ای، ناتوانی در تنظیم حرکات دستگاه عضلانی گفتار است.
– اصطلاح ناتوانی حرکتی گفتارشامل دو مقوله کلی می شود:

1. گفتار فلجی
2.کنش پریشی گفتار

 

 

Definition Of Terms

الف ) دیزارتری دوران کودکی

یک آسیب گفتاری عصب زاد است که به دلیل بدعملکردی مراکز کنترل حرکتی سیستم های عصبی مرکزی و یا محیطی ایجاد می شود و مشخصه آن اختلال در قدرت، سرعت، ثبات،هماهنگی، ظرافت، انقباض و دامنه حرکت دستگاه عضلانی گفتار است.

توصیف حرکات غیر طبیعی گفتاربا اصطلاحات زیر:

 Weak or slow (paralysis)
 Unsteadiness (tremor)
 Uncoordinated (dyssynergia)
 Hypotone / hypertone (inc. or dec. tone.)
 Limited range of motion
• Definition Of Terms Cont…

ب ) کنش پریشی کلامی دوران رشد

– ناتوانی کودک در اجرای حرکات مورد انتظار و برنامه ریزی حرکات مورد نیاز برای تولید گفتار، بدون وجود اختلالات عضلانی اندامهای گفتاری است.

– کودک قادر به تولید یک حرکت ارادی گفتاری نیست، اما همان حرکت را در یک فعالیت خودکارغیرکلامی انجام می دهد.

Definition Of Terms Cont…

ج ) آپراکسی رشدی دهان

– گاهی به جای DVD به کار می رود.

– ناتوانی در انجام حرکات ارادی عضلات حنجره، زبان، گونه ها و لبها بدون آسیب دیدگی خودکار این عضلات .

– مستقل یا همراه با DVD.

• Major types of MSD and their localization and neuromotor bases

• Definition Of Terms

طبقه بندی بر اساس سن شروع:

• دیزارتری مادرزادی (رشدی)

• دیزارتری اکتسابی

 دیزارتری اكتسابی از دیزارتری رشدی در جنبه های مختلف متفاوت است. در فردیكه دیزارتری اكتسابی دارد، گفتار و زبان قبل از شروع اختلال رشد كرده است بنابراین رفلكس های ابتدایی سهم مشخصی در نقایص گفتاری ندارند. بعلاوه بیماران بزرگسال معمولا مشكلات حسی مرتبط با پروسه سنی دارند.

 جایگاه ضایعه در دیزارتری رشدی، مشابه دیزارتری اکتسابی است،علاوه براینکه حالتی به نام دیزارتری رشدی مرکزی وجود دارد که در آن سیستمهای حرکتی قشری و زیر قشری ، نسبت به دیزارتری رشدی، به طور همه جانبه تر و فراگیرتری درگیر می شوند.

• Characteristics of Acquired Dysarthria
• Clinical Classification of CP
There are three major types of cerebral palsy:
Spastic CP 70%
– Quadriplegia
– Diplegia
– Hemiplegia

Athetoid CP 20-25%

Ataxic CP 5%-10%
• Clinical Classification of CP Cont…
• Speech Function In Childhood Spastic Dysarthria

• کودکانی با دی پلژی و کوادروپلژی خفیف تا متوسط ، تولید گفتار را نسبتا زود رشد می دهند، مهارتهای تولیدی آنها عموما خوب است، اما دیس فونی را ثانویه بر اختلالات تنفسی گفتارنشان می دهند. شدت دیزارتری به درجه و میزان آسیبهای بنیادی بستگی دارد.

• کودکانی با کوادروپلژی شدید ممکن است در تمام زیرمجموعه های گفتار دچار مشکل باشند.

• همچنانکه کودکانی با دی پلژی و کوادروپلژی رشد می کنند، زمان بیشتری را برای تثبیت موقعیتشان صرف می کنند و بدشکلیهایی (مانند اسکولیوسیس) را نشان می دهند که ممکن است منجر به پسرفت گفتار شود. این تغییرات در تولید گفتار معمولا با پارامترهای بلندی، کیفیت صدا و تشدید( افزایش هایپرنیزالیتی ) مرتبطند.

• Respiratory System

• مشکلات تنفسی افراد cp بدنبال بدعملکردی سیستم عصبی مرکزی، نارس بودن و یا سایر مشکلات پزشکی بوجود می آید.

• اختلال در تنفس ساکت و گفتاری(D > S)

• کودکان دچار دی پلژی و پاراپلژی نسبت به کودکان طبیعی ظرفیت حیاتی و ذخیره بازدمی کمتری دارند.

• Respiratory System Cont…

• Hardy(1983) بیان می کند که تعامل بین تولیدکننده ها (حنجره،دریچه کامی-حلقی وسیستم

دهانی-صورتی) و سیستم تنفسی درتوانایی فرد در دستیابی به فشار هوایی لازم در مسیر آوایی

نقش حیاتی دارد.

• Witو همکاران (1993) :کاهش MPT کودکان را شاخصی برای کاهش ظرفیت حیاتی در این

کودکان می داند.

• سیستم تنفسی نقش اساسی در ادراک بلندی صدا دارد. فشار هوای زیر گلوت و تغییر در سطح

تارهای صوتی، بلندی گفتار را کنترل می کند.

• Laryngeal System

• تنفس گفتاری بی کفایت، ناهماهنگی در حنجره و تون عضلانی نامناسب

• اختلال VOT

• تغییرات مکرر در کیفیت صوت

• صوت strained / strangled یا breathy voice

• بلندی کم ) ناتوانی در ایجاد و برقراری فشار هوای زیر گلوت باکفایت، رفتاری آموخته شده)

• اختلال در prosody

• ندول تارصوتی

• رفلکس معدی – مروی

• Orofacial System

 Lip retraction

 Lip pursing

 Jaw thrust

 Lack of jaw grading

 Tonic bite

 Tongue retraction

 Tongue thrust

• DYSKINETIC CEREBRAL PALSY

 It affects the entire body and often causes uncontrolled, slow movements.

 children with athetoid cerebral palsy often have very weak muscles or feel floppy when they are carried.

 control of muscles is disrupted by spontaneous and unwanted movements. Control of posture is also disrupted.

• Respiratory System

عملکرد تنفس:

• تنفس بسیار سریع و نامنظم ( تنفس شکمی)

• تنفس معکوس

 در کودکان آتتوئید، فقدان ثبات و راست شدن ستون فقرات و تاخیر در کسب تعادل سر و وضعیت

نشستن، منجر به آن می گردد که در مراحل بعدی دوران کودکی نیز الگوهای تنفسی نوزادی ادامه

یابد.

• Respiratory System Cont…

 تنفس معکوس یک الگوی ناهنجار تنفسی شاخص در مبتلایان به آتتوز است.چنین وضعیتی

معمولا درنتیجه ی فقدان نیروی قفسه ی سینه و عضلات گردن برای مقابله با انقباض نیرومند

دیافراگم ایجاد می شود. درنتیجه در طی عمل دم، اندازه قفسه سینه محدود می شود و حجم هوا

کاهش می یابد. چنین وضعیتی برای تنفس گفتاری مشکل ایجاد می کند.

 بدعملکردی تنفسی باعث افزایش فشار هوای زیر چاکنای می شود.

• Laryngeal System

 نزدیک شدن نامناسب تارهای صوتی

 نزدیک شدن بیش از حد تارهای صوتی

• Pharyngeal _ Palate System

 عدم کفایت vp حین تولید غیرخیشومی ها و بی ثباتی در انسداد کامی-حلقی

 سرعت حرکات نرمکام، نسبت به افراد طبیعی، کندتر و متغیرتر است.

• Production system

 افزایش دامنه حرکات فک

 کاهش دامنه حرکات زبان

 عدم هماهنگی در تولید

 عقب رفتن لب

 حرکات زمخت تولیدگرها

 جانشین شدن همخوانهای واکدار بجای بیواک

• Ataxic cerebral palsy

 شایع نیست.

 مشکل اصلی، عدم هماهنگی است نه قدرت عضلانی

 مشخص ترین علائم: پهن راه می روند، بی تعادلند و تلو تلو می خورند.

سایر علائم: هایپوتونی، لرزش در حین عمل، نیستاگموس

 علت: بدشکلیهای مخچه، اختلالات متابولیک، آسیب بدو تولد و اختلالات ژنتیک

 معروفترین زیرگروه آن: آتاکسی-اسپاسم مختلط

• Speech mechanism impairment in ataxic

 تاخیر در گفتار

 گفتار منقطع

 عدم وجود ریتم

 اختلالات آهنگ و تکیه ( تکیه های برابر و بیش از حد)

 گرفتگی صوت

 عدم ثبات در جانشینی ها و حذف ها

 اختلالات تولیدی بدون قاعده

 همخوانهای نادرست

 خرابگویی واکه ها

 سرعت کند

Assessment

• ارزیابی جامع و سازمان یافته، در تشخیص نهایی تمام اختلالات ارتباطی، فوق العاده مهم

می‌باشد. ارزیابی شامل فرایند و روش‌هایی است كه برای اثبات وجود یا عدم وجود هر اختلال به

كار گرفته می‌شود و ویژگی‌های مهم اختلال و هر عامل مسبب احتمالی نیز بررسی می‌گردد.

• برای اطمینان از تشخیص دقیق، درمانگران باید تمام جزئیات را به دقت مدنظر قرار داده و از

آزمونی استفاده نمایند كه به درستی اختلال موجود را بررسی نماید.

• Assessment cont…

• انجام ارزیابی، تنها اولین گام در فرایند تشخیص است و درمانگر در مسیر تشخیص مهارتهای طبیعی یا مختل معمولاً مراحل زیر را طی می نماید:

• 1- مراحل ارزیابی را اجرا می كند. تاریخچة بیمار گرفته شده و مصاحبه انجام می گردد، آزمون

های رسمی اجرا می شود، مشاهدات بالینی صورت می گیرد و انواع مختلف اطلاعات بالینی

مرتبط جمع آوری می گردد.

• 2- به آزمون های انجام شده نمره داده و اطلاعات مختلف را یكپارچه می كردند.

• Assessment cont…

• 3- آزمون ها و اطلاعات مرتبط دیگر را تجزیه و تحلیل می كند.

• 4- آزمون ها و اطلاعات حاصل از سایر ارزیابی ها را تركیب و تفسیر می كند.

• 5- دربارة وجود و یا عدم وجود اختلال تصمیم می گیرد. این قسمت، سرآغاز تشخیص نهایی است.

• 6- پس از این كه تشخیص انجام گرفت، پیشنهادهای خاص را ارائه می دهد. البته پیشنهادهای ارائه شده برحسب نیازهای هر مراجع بسیار متفاوت خواهد بود.

• Assessment cont…

• هاینس و پیندزولا(1998) خاطر نشان كردند كه حداقل هفت پیش نیاز مهم برای انجام ارزیابی تولیدی و واجی مناسب لازم است:

 آگاهی از آناتومی‌و فیزیولوژی مكانیسم گفتار ؛

 آگاهی از آواشناسی ؛

 آگاهی از رشد واجی؛

 آگاهی از عوامل مرتبط با اختلالات تولیدی؛

 آگاهی از تنوع‌های لهجه ای ؛

 آگاهی از هماهنگی در تولید ؛

 آگاهی از رابطه‌ی زبانی – تولیدی ؛

• یك ارزیابی آواشناختی یا واجشناختی كامل به منظور دستیابی به اهداف زیر انجام می شود :

1-اجرای آزمون غربالگری گفتار

2- جمع آوری تاریخچه

3- اجرای ارزیابی دهانی-صورتی

4-ارزیابی عملکرد کودک در آزمونهای تک واژه ای و گفتار محاوره

5-بررسی فرایندهای واجی یا قواعد واجی

6- ارزیابی عملکرد کودک با در نظر گرفتن هنجارهای رشدی

• Assessment Components

• – اجرای آزمون های انتخاب شده

• – ارزیابی حیطه های وابسته

• – اجرای مصاحبة بسته و بحث در مورد یافته ها

• – ارائه پیشنهادها

• – نوشتن گزارش تشخیصی

• – بررسی سابقه مراجعه

• – طرح ریزی جلسه تشخیصی

• – انتخاب آزمون های مناسب

• – آماده كردن اتاق ارزیابی

• – اجرای مصاحبة باز و توضیح دادن روش های آزمون

• Assessment Related Fields

• سایر حیطه‌هایی كه معمولاً در طول ارزیابی تولیدی و واجی، بررسی یا ارزیابی می‌شوند، عبارتند از:

• شنوایی مراجع: ارجاع به شنوایی سنج بسیار ضروری می باشد.

• ساختارهای دهانی- صورتی

• سرعت حركات سریع متوالی هجایی

• سطح تحریك‌پذیری

• تمیز شنیداری

• قابلیت وضوح گفتار

• Methods for the study of motor speech disorders
• Perceptual Methods
• Instrumental Methods
– Acoustic Methods
– Physiologic Methods
– Visual Imaging Methods
• Assessment Of Speech Production
• Respiratory Function
The Infant and Young Child
HOW? Instrumental assessments, perceptual judgments, and speech/non speech tasks.
The Older Child and Adult
HOW? Instumental assessments, perceptual judgments, and speech/non speech tasks.
• Assessment Of Speech Production Cont…
• Laryngeal Function
The Infant and Young Child
HOW? Perceptual judgments, speech/non speech tasks, visual inspection of the larynx, as needed.
The Older Child and Adult
HOW? Instrumental assessment, perceptual/ behavioral judgments, speech/non speech tasks, visual inspection of the larynx, as needed.

• Assessment Of Speech Production Cont…
• Velopharyngeal function
The Infant and Young Child
HOW? Visual inspection of the velopharynx, perceptual judgments of resonant voice quality, speech/non speech tasks.
The Older Child and Adult
HOW? Visualization of the velopharynx, instrumental evaluation, perceptual judgments, speech/non speech tasks.
• Assessment Of Speech Production Cont…
• Orofacial function
The Infant and Young Child
HOW? Observations during speech/non speech tasks , sound inventory, audiotaped and/ or videotaped speech samples, diadochokinesis.

• Assessment Of Speech Production Cont…
• Orofacial function
The Older Child and Adult
HOW? Observations during speech/ non speech tasks, use of a bite block, diadochokinesis, standardized articulation test, audiotaped and/ or videotaped speech samples.
• Assessment of Feeding and
Swallowing
• HOW? Through interview, observations, and videofluoroscopic examination ( if necessary).
• Assessment of Drooling
• HOW?
• Through interview, observations
• videofluoroscopic examination ( if necessary).

• Trigeminal Nerve

• شاخه ی حسی: بررسی حس درد و لمس با استفاده از سوزن، پنبه و آبسلانگ و مقایسه ی نتایج در دو نیمه ی صورت.

• شاخه ی حرکتی: بیمار دندان ها را روی هم فشار داده و با لمس عضلات گیجگاهی و ماضغه قدرت آن ها را بررسی می کنیم. یا اینکه از فرد می خواهیم دهان خود را باز نگه دارد و از بسته شدن دهانش توسط درمانگر جلوگیری کند. در صورت آسیب عصب، هنگام باز کردن دهان، فک بیمار به سمت ضایعه، منحرف می شود.

Facial Nerve

• شاخه ی حسی: حس چشایی دوسوم قدامی هر نیمه ی زبان.

• شاخه ی حرکتی: پلک ها را محکم ببندد، دندان ها را نشان دهد، بخندد و ماده خوراکی بخورد.

• ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /pa/ درحالیکه درمانگر فک کودک را ثابت نگه می دارد تا تنها حرکت لبها را در حین تکرار ارزیابی کند.

Glossopharyngeal Nerve

• شاخه ی حسی: مقایسه ی حس چشایی یک سوم خلفی زبان در هر نیمه با نیمه ی دیگر.

• شاخه ی حرکتی: بیمار با اغراق واکه ی /a/ را به صورت منقطع تکرار کند و درمانگر حرکت نرمکام را در حین انجام این فعالیت مشاهده کند.

• روش دیگر ارزیابی، تحریک رفلکس گگ و انجام فعالیت های نظیر سرفه و پاک کردن سینه می باشد.

• Vagus Nerve

• ارزیابی بلع با خوردن ماده ی خوراکی از نظر سختی و صدادار بودن یا ارزیابی عملکرد دریچه ی کامی حلقی از طریق آب خوردن با نی

• ارزیابی گفتاری: تشخیص هایپرنیزالیتی یا هایپونیزالیتی در گفتار کودک

Accessory Nerve

• الف) از بیمار بخواهید شانه هایش را در برابر مقاومتی که شما ایجاد می نمائید، بالا ببرد.

• ب) از بیمار بخواهید که شانه هایش را بالا ببرد.

• د) دستتان را بر روی چانه ی بیمار قرار دهید و از او بخواهید که سرش را در خلاف جهت دست شما بچرخاند.

Hypoglossal Nerve

• ارزیابی از طریق حرکات مختلف زبان در داخل و خارج دهان شامل حرکت زبان به طرفین، بالا،

پایین، گود کردن و تیز و پهن کردن زبان می باشد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

گفتاردرمانی جامع حصارک کرج + گفتاردرمانی آنلاین ایران وسایل کمک شنوایی(ALDs)

منظور از وسایل کمک شنوایی، سیستم هایی است که یا با انتقال مستقیم صدا به فرد کم شنوا، نسبت سیگنال به نویز را بهبود می بخشند، یا سیگنال صوتی را به سیگنال های بینایی یا لامسه ای تبدیل می کنند. همان طور که از این تعریف برمی آید، این سیستم ها تنها به وسایل کمک شنوایی محدود نمی شوند، بلکه سیستم هایی نیز موجودند که سیگنال صوتی را به صورت سیگنال بینایی یا لامسه ای ارائه می کنند. لذا اطلاق عنوان وسایل کمک شنوایی به تمام این سیستم ها، محدود کننده به نظر می رسد و شاید استفاده از عنوان فن آوری توانبخشی برای افراد دچار نقص شنوایی، مناسب تر باشد. این سیستم ها را می توان در چهار گروه تقسیم بندی کرد که فن آوری تقویت صوت(SET) یکی از این زیر گروه ها می باشد. SETصدا را مستقیما از منبع به فرد کم شنوا انتقال می دهند. در واقع، در این سیستم ها به واسطه ی حذف فاصله ی بین گوینده و شنونده، سطح شدت صدای دریافت شده از منبع، تغییری نکرده و نسبت سیگنال به نویز بهبود می یابد. SET شامل سمعک ها، حلقه ی القائی(LOOP)، مدولاسیون فرکانسی(FM)، مادون قرمز و غیره می باشد.

سمعک

سمعك (Hearing Aid) تقویت كننده ی الكترونیكی كوچكی است كه به فرد كمك می كند تا صداها را بهتر بشنود. سمعك صداها را برای فرد كم شنوا به گونه ای تقویت می كند كه فرد بتواند به راحتی بشنود ، با دیگران ارتباط برقرار كند و در فعالیتهای اجتماعی حضورمستمر و مفید داشته باشد.
هدف از استفاده ی سمعك تنها تقویت و بلندی صدا نیست، بلكه امروزه تلاش متخصصان درطراحی نسل نوین سمعك ها بر این است كه درک گفتار در موقعیت های گوناگون همچون مکالمات روزمره، استفاده از تلفن و تماشای تلوزیون و… برای فرد استفاده کننده بهتر و واضح تر باشد و در عین حال از تقویت صداهای مزاحم محیطی نیز كاسته شود .
به طور كلی افراد استفاده كننده از سمعك، در مقایسه با افراد كم شنوایی كه از سمعك استفاده نمی كنند، درك گفتار بهتری دارند.

اجزای سمعک

سمعک دارای سه جزء مهم است: میکروفون، مدار پردازنده و بلندگو (رسیور).

میکروفون (Microphone):کار میکروفون سمعک دریافت امواج صوتی و تبدیل آنها به سیگنال‌های الکتریکی است.
مدار پردازنده(Amplifier) :در مدار پردازنده سمعک تمامی سیگنال‌های الکتریکی دریافت شده از سوی میکروفون پردازش و سپس تقویت می شوند.
بلندگو (Receiver):بعد از پردازش و تقویت سیگنال‌های الکتریکی، این سیگنال‌ها به وسیلهٔ بلندگوی سمعک دوباره به امواج صوتی تبدیل و به گوش استفاد

ه کننده ارایه می گردد.

نسبت سیگنال به نویز (SNR – Singal to Noise ratio)

به طور کلی عملکرد سمعک در جهت افزایش نسبت سیگنال به نویز، یعنی کاهش شدت نویز و افزایش شدت سیگنال گفتاری در فرد کم شنوا می باشد.
به طور کلی نسبت سیگنال به نویزبیانگر میزان توان سیگنال اصلی به توان نویز است. هرچه این نسبت بیشتر باشد، کیفیت بهتر خواهد بود.

نسبت سیگنال به نویز = سطح شدت گفتار – سطح شدت نویز

برای درک بهتر این مفهوم، به توضیحی مختصر درباره ی نویز می پردازیم.

تعریف نویز

تعاریف گوناگونی از واژه ی نویز وجود دارد. طبق یک تعریف، نویز، ترکیبی از چند فرکانس یا تغییرات تصادفی در دامنه یا فرکانس است. اما، افراد کم شنوا، غالبا نویز را به صورت گفتار هم زمان عده ای از مردم (یعنی، همهمه ی گفتاری) تعریف می کنند. از سوی دیگر، هر صدای ناخوشایند، یا صدایی که در شنیدن صدای مرد نظر مداخله کند نیز به عنوان نویز تعریف شده است. نگاهی به تفاوت مفهوم نویز از دید تخصصی و دیدگاه فرد استفاده کننده از سمعک، شاید بتواند دلیل عملکرد ضعیف بسیاری از راهبردهای کاهنده ی نویز را توضیح دهد.

 

 

یکی از ویژگی های اکوستیکی نویز، عبارت است از سطح کلی آن در یک محیط شنیداری که بر حسب دسی بل SPL(Sound Pressure Level) سنجیده می شود. با وجودی که سطح مطلق نویز از اهمیت بسیاری برخوردار است، اما موضوع مهم تر، سطح شدت نویز در مقایسه با سطح شدت گفتار هدف، یا نسبی سیگنال به نویز (SNR) می باشد.

در مطالعه ای که توسط پیرسونز و همکارانش (1977) در محیط های شنیداری متفاوتی، همچون منزل، مدرسه، وسایل نقلیه، و دیکر محیط های عمومی صورت گرفت، گزارش شد که در سطوح پایین نویز زمینه (48 دسی بل SPL یا کم تر)، سطح شدت صدای گوینده به طور متوسط، 55 دسی بل SPL است. بنابراین، در یک محیط ارتباطی با سطح پایین شدت نویز، نسبت سیگنال به نویز در حد +7 دسی بل خواهد بود. وقتی سطح شدت نویز زمینه، از 48 دسی بل به 70 دسی بل SPL افزایش یابد، معمولا به ازای هر دسی بل افزایش سطح شدت نویز، گوینده به میزان 0.6 دسی بل بر سطح شدت صدایش می افزاید. بنابراین، در محیطی که سطح شدت نویز آن برابر 70 دسی بل SPL باشد، گفتار گوینده، شدتی نزدیک به 67 دسی بل SPL خواهد داشت که نسبت سیگنال به نویز -3 دسی بل را حاصل خواهد نمود.

 

 

انواع سمعک

 

 

سمعك ها با توجه به اندازه ، شکل قرارگیری در گوش و قدرت پوشانندگی به 5 گروه تقسیم می شوند:
1) سمعك پشت گوشی ( (Behind The Ear Hearing Aid (BTE
2)سمعك داخل گوشی ((In The Ear Hearing Aid (ITE
3)سمعک ( (Receiver Technology canal (CRT
4) سمعك جیبی ((Body Worn Hearing Aid (BW
5) سمعك عینكی ( (Eye Glass Hearing Aid (E.H.A

1)سمعك پشت گوشی( (B.T.E

 

این نوع از سمعك ، سمعک درپشت لاله گوش قرار گرفته و به وسیله یك قالب مخصوص كه در داخل گوش خارجی قرار می گیرد، صدا را به گوش انتقال می دهد و به دلیل سهولت در استفاده، برای تمام گروهای سنی مناسب است وكم شنوائی های ملایم تا عمیق را پوشش می دهد و به دلیل دارا بودن قابلیت اتصال به وسایل كمك شنوایی مانند FM بهترین سمعك برای كودكان و اطفال می باشد. این نوع سمعک در اندازه های متفاوت وجود داشته و در میان انواع سمعک ها از بیش ترین تعداد تنظیمات الکتروآکوستیکی برخوردارند.

.

2)سمعك های داخل گوشی (I.T.E)

این سمعك ها درداخل مجرای گوش خارجی قرارمی گیرند و از نظر اندازه به سه دسته تقسیممی شوند

الف ) داخل گوش In The Ear (I.T.E)
ب ) داخل كانال In The Canal (I.T.C)
ج ) كاملا ً داخل كانال Completely In The Canal (C.I.C) (نامرئی)

 

 

الف ) داخل گوشی (I.T.E)

در این نوع از سمعك ها، قطعات سازنده سمعک در داخل پوسته خاصی که برای فرد استفاده کننده از قبل قالب گیری شده است ، قرار گرفته و در قسمت ابتدائی گوش خارجی جای می گیرد. این گروه از سمعک ها كم شنوائی های ملایم تا شدید را پوشش می دهند.

.

ب ) داخل كانال (I.T.C)

این گروه از سمعك ها نیز همچون نوع داخل گوشی هستند ، با این تفاوت که کمی از آنها کوچکتربوده وبیشتر در داخل مجرای گوش فرو می روند . و برای كم شنوائی های ملایم ، متوسط و نسبتاً شدید مورد استفاده قرار می گیرد.

 

 

ج ) سمعك كاملا ً داخل كانال (C.I.C) ( (نامرئی)

در این نوع از سمعک تمامی قطعات در پوسته كوچكی قرار دارند كه كاملا ً داخل كانال گوش قرار می گیرد. این سمعك ها كوچكترین سایز را دارند و به واسطه اینکه فضای كمتری برای باطری و سایر قطعات دارند، از قدرت کمتری برخوردار بوده و در نتیجه برای کم شنوائی های شدید و عمیق مناسب نمی باشند.

 

 

3)سمعك Canal Receiver Technology

 

در نگاه اول این سمعك ها مشابه سمعك های پشت گوشی هستند اما تفاوت اصلی آنها با سمعك پشت گوشی این است كه رسیور(بلندگو) این سمعك ها در كانال گوش قرار گرفته است و یك سیم بسیار ظریف جایگزین لوله قالب موجود در سمعك های پشت گوشی شده است. نوعی از سمعک های پشت گوشی است که نه تنها بسیار ظریف و کوچک هستند و کاملا” غیر قابل دیده شدن، بلکه از کیفیت صدای بسیار عالی نیز برخوردار می باشند. صدا از طریق یک سیم بسیار نازک، به وسیله بلندگویی که در داخل گوش بیمار قرار می گیرد به داخل گوش هدایت می شود، بنابراین سیگنال تقویت شده پس از رسیدن به بلند گو به طور مستقیم وارد گوش فرد می شود که در نتیجه ، بیمار صدایی بدون اعوجاج وبا کیفیت را دریافت می کند.

 

 

 

4) سمعك جیبی(BW)

در این نوع سمعك، میكروفون و تقویت كننده درون محفظه ای قرار دارد که داخل جیب قرار می گیرد و بلند گوی آن بوسیله یک رشته سیم به همراه قالب ، داخل گوش قرار می کیرد ، و برای کم شنوائی های ملایم تاعمیق مورد استفاده قرار می گیرد .اما امروزه به دلیل راحتی در استفاده از انواع دیگر سمعک ها استفاده از آن مرسوم نمی باشد اما گاهی اوقات برای کم شنوائی های بسیار شدید و عمیق استفاده می شوند .

 

5) سمعك عینكی

در این نوع سمعک، تمام قطعات، داخل دسته عینک جاسازی شده است و به دلیل راحتی استفاده از انواع دیگر این نوع فقط برای کسانی که تحت شرایط خاصی هستند(مثل افرادی که سابقه ی جراحی در گوش رادارند ویا مجرای گوش خارجی بدلیل عفونت وترشحات قارچی امکان استفاده از سمعک های دیگر را ندارد ویا لاله گوش از ابتدا تشکیل نشده است ) و نمی توانند از انواع مرسوم استفاده کنند مورد استفاده قرار می گیرد.

 

 

 

اخیرا سمعک جدیدی به شکل گوشواره وارد بازار شده است که اصطلاحا سمعک گوشواره ای نامیده می شود.این سمعک که مخصوص خانم ها یا افرادی با کلاپس کانال گوش است توسط یک ایرانی بنامافشین امیری ججینطراحی و ساخته شده است.

 

 

 

سمعک های دیجیتال و آنالوگ

 

نوع دیگری از تقسیم بندی سمعک با توجه به آنالوگ و دیجیتال بودن آن می باشد.

تفاوت سمعك‌های دیجیتال و آنالوگ در روشی است كه این سمعك‌ها امواج صوتی را پردازش می‌نمایند.
در سمعك‌های آنالوگ امواج صوتی برای پردازش به امواج الكتریكی تبدیل می‌شوند. اما در سمعك‌های دیجیتال، امواج صوتی برای پردازش به تعداد زیادی عدد بسیار دقیق تبدیل می‌شوند كه این كار توسط كامپیوتر صورت می‌پذیرد.
سمعك های دیجیتال با اصول پایه ذیل شكل می‌گیرند

 

 

(مهمترین مراحل در این بخش توضیح داده می‌شود.):

مبدل آنالوگ به دیجیتال سیگنال ورودی را تبدیل به دیجیتال می‌نماید. همان‌طور كه از نامش بر می‌‌آید، مبدل آنالوگ به دیجیتال ولتاژ سیگنال آنالوگ را كه در مرحله ورودی بوجود آمده است می‌خواند و آنرا به سیگنال دیجیتال تبدیل می‌نماید. سیگنال دیجیتال صدای اصلی را با مجموعه‌ای از اعداد ارائه می‌نماید. این سیگنال را می‌توان در مراحل بعدی توسط پردازشگر سیگنال دیجیتال و به روش‌های ریاضی افزایش داد. هنگامی‌كه سیگنال تبدیل به دیجیتال می‌شود، بسیار قوی‌تر شده و دیگر مستعد دریافت اعوجاج و نویز الكترونیك نخواهد بود.

 

برای دستیابی به بالاترین كیفیت ممكن سیگنال، سیگنال ورودی با نرخ بسیار بالایی قبل از تبدیل به دیجیتال شدن، نمونه‌گیری می‌شود ( Hz500- MHz 1 ) نسبت نمونه‌گیری در ورودی بر كیفیت سیگنال تاثیر می‌گذارد بطوری‌كه هر چه نرخ نمونه‌گیری بالاتر رود، كیفیت سیگنال نیز بالاتر می‌رود.

مجزا كردن سیگنال دیجیتالی شده، جنبه مهم دیگری در كیفیت صداست. پس از نمونه‌گیری و دیجیتال كردن، اعداد برای مجزا شدن، فرمت می‌گردند. مجزا كردن تصمیم‌گیری اولیه درباره سیگنال را مشخص می‌نماید. این تصمیم‌گیری بعداً حین تقویت ریاضی سیگنال بكار می‌‌آید و پردازش سیگنال را شكل می‌دهد.

 

سیگنال تبدیل شده اكنون آماده تقویت با پردازشگر دیجیتال سیگنال (DSP) می‌باشد. اصولا پردازش سیگنال، كاملاٌ ضرب ریاضی اعدادی است كه نشان دهنده سیگنال ورودی می‌باشند. ماهیت این تقویت به صورتی است كه روشی را كه سمعك به واقع صدا را پردازش می‌نماید تعیین می‌كند.
برای به حداقل رساندن خطا حین محاسبات، پردازشگر صدا ، بیش از 32 بیت برای پردازش بكار می‌برد. در صورت لزوم، اندازه بیت‌ها به 28 یا 16 بیت كاهش می‌یابد تا اندازه فیزیكی و مصرف انرژی بدون آسیب به سیگنال كاهش یابد.

پردازش سیگنال پایه در سمعك‌های دیجیتال شامل فیلتر كردن و تراكم یا محدودیت خروجی است.
نقطه قوت پردازش دیجیتال سیگنال در توانایی عملكرد روی سیگنال، بدون اعمال نویز یا اعوجاج، نهفته است. سیگنال شفاف و دقیق با اعوجاج كم، به كاربر سمعك مزایای بسیاری ارائه می‌نماید. این مسئله با ارائه روش‌های نمونه‌گیری پیشرفته و مجزاسازی بسیار بالا حین عملیات مهم ریاضی دائماً بهبود می‌یابد.

فركانس جز‌ء مهمی‌از عملكرد هر سمعك‌ است. لذا آرایش فركانسی برای تنظیم سمعك بطوری‌كه با نیازهای فرد تطبیق داشته باشد، لازم است. اصول فیلتر كردن دیجیتال، آرایش فركانسی دقیق و قابل انعطاف‌تری نسبت به فیلتر كردن، آنالوگ به دست می‌دهد.

در سمعك‌های آنالوگ، آرایش فركانسی توسط مولفه‌های الكترونیك مانند، مقاومت، خازن و ترانزیستور، انجام می‌شود. تمامی‌این مولفه‌ها تلورانس‌های مشخصی دارند به همین علت فیلتر كردن آنالوگ نادقیق‌تر و پیش بینی آن مشكل‌تر است. فیلتر كردن دیجیتال با عملیات ریاضی مانند جمع، ضرب و تفریق انجام می‌گیرد. این عملیات با دقت بسیار بالا انجام می‌شود لذا فیلتر را بسیار دقیق، با ثبات و قابل پیش بینی می‌نماید.

 

 

درصد استفاده ی افراد از سمعک

 

 

بر طبق آمار سازمان بهد‌‌اشت جهانی د‌‌ر سال 2005، 278 میلیون نفر د‌‌ر سراسر د‌‌نیا اختلال شنوایی متوسط تا وسیع د‌‌ر هر د‌‌و گوش د‌‌ارند‌‌.

د‌‌ر این میان عفونت مزمن گوش میانی علت اصلی کاهش شنوایی خفیف تا متوسط د‌‌ر کود‌‌کان است. د‌‌ر کشورهای د‌‌ر حال توسعه هم از هر 40 نفر که نیاز به سمعک د‌‌ارند‌‌، کمتر از یک نفر د‌‌ارای سمعک است و تخمین زد‌‌ه می‌شود‌‌ که تولید‌‌ سالانه فعلی سمعک د‌‌ر حد‌‌ کمتر از 10 د‌‌رصد‌‌ نیاز جهانی است.با این اوصاف به گفته کارشناسان 50 د‌‌رصد‌‌ موارد‌‌ ناشنوایی و کم شنوایی از طریق پیشگیری، تشخیص زود‌‌رس و د‌‌رمان قابل اجتناب است.

اما ﻣﺘﺄﺳﻔﺎﻧﻪ ﺩﺭ ﮐﺸﻮﺭ ﻣﺎ ﺗﺎﮐﻨﻮﻥ مطالعه ﺟـﺎﻣﻌﻲ ﺩﺭﺧﺼﻮﺹ ﺷﻴﻮﻉ ﻧﺎﺷـﻨﻮﺍﻳﻲ ﻭ ﮐـﻢ ﺷـﻨﻮﺍﻳﻲ ﺩﺭ گروه‌های سنی مختلف ﺻـﻮﺭﺕ ﻧﮕﺮﻓﺘﻪ ﺍﺳﺖ، د‌‌ر حالی که ﺑﺎﻳﺪ ﺑﻪ ﺍﻳﻦ ﻧﮑﺘﻪ ﺗﻮﺟﻪ ﺩ‌اﺷﺖ ﮐﻪ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﻭ ﺗﻌﻴـﻴﻦ ﺷﻴﻮﻉ ﻳﮏ ﻣﻌﻠﻮﻟﻴﺖ ﺍﺑﺰﺍﺭ ﺑﺴﻴﺎﺭ ﻣﻬﻢ ﻭ ﻣﻔﻴﺪ ﺑـﺮﺍﻱ ﺗﻌﻴـﻴﻦ ﺑـﺎﺭ ﺁﻥ ﻣﻌﻠﻮﻟﻴﺖﺭﻭﻱ ﺟﺎﻣﻌﻪ ﺍﺳﺖ ﻭ د‌ر ﻃﺮﺍﺣﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ‌ﻫﺎﻱ ﺧﺪﻣﺎﺕ ﺑﻬﺪﺍﺷﺘﻲ ﺍﺯ ﺍﺭﺯﺵ ﻭﻳﮋﻩ‌ﺍﻱ ﺑﺮﺧﻮﺭﺩﺍﺭ ﺍﺳﺖ.

 

 

 

سیستم های حلقه ی القائی

سیستم های حلقه ی القائی یکی از قدیمی ترین انواع وسایل کمک شنوایی است که امروزه نیز کاربرد دارد. از این سیستم ها غالبا در مدارس کودکان کم شنوا، ساختمان های عمومی و تالارهای سخنرانی استفاده می شود.همچنین یه کمک این سیستم، امکان اتصال سایر وسایل کمک شنوایی به سمعک شخصی وجود دارد، که با اتصال مستقیم حلقه ی القائی گردنی یه سیستم های سیم دار، مادون قرمز و FM امکانپذیر است.

سیستم حلقه ی القائی از میکروفون، تقویت کننده، حلقه ی سیم و رسیور تشکیل شده است که سیم، دور محیط شنیداری مورد نظر کشیده می شود. این محیط می تواند شامل کل اتاق یا بخشی از آن باشد. در موارد انفرادی نیز، امکان استفاده از حلقه ی القائی گردنی وجود دارد.

در این سیستم، سیگنال ورودی توسط میکروفرون دریافت شده و پس از تقویت از طریق حلقه ی سیم انتقال می یابد. حلقه ی سیم، میدان مغناطیسی ایجاد می کند که قدرت آن متناسب با سیگنال ورودی است و در صورت قرار گرفتن سیم دیگری در میدان مغناطیسی موثر، سیگنال ورودی دریافت می گردد. بطور کلی، تله کویل(T) سمعک فرد یا تقویت کننده ی القائی شخصی، ارتباط الکترومغناطیسی را برقرار می سازد.

سیستم های حلقه ی القائی، وسابل مقرون به صرفه ای برای تقویت صدا می باشند. برای مثال، تنها با استفاده از یک سیستم می توان کل اتاق را سیم کشی کرده و امکان تقویت صدا را برای تعداد زیادی از افراد کم شنوا فراهم نمود. با این وجود، کاربرد این سیستم ها با مشکلات خاصی روبروست. نخست اینکه، احتمال دخالت میدان مغناطیسی یک اتاق در اتاق های مجاور وجود دارد و این امر در مواردی که بیش از یک اتاق از سیستم القائی برخوردار باشد، مانند مدارس، مشکل ایجاد خواهد کرد.

 

 

دوم اینکه، سیستم های حلقه ی القائی از منابعی چون لامپ های فلورسنت، مبدل ها، و سیم های حامل جریان در میدان مغناطیسی، متاثر می شوند. دخالت این منابع می تواند نوعی نویز فرکانس پایین، یا افزایش اعوجاج را موجب می گردد.

 

 

سیستم های FM

سیستم های FM، از جمله وسایل تقویت صوت بدون سیستم است که در آن، سیگنال صوتی دریافت شده توسط میکروفون به امواج حامل مدوله شده ی فرکانس رادیویی تبدیل شده و به رسیوری که بر روی گوش فرد کم شنوا قرار دارد، انتقال می یابد. هر سیستم های FM از فرستنده ای با فرکانس رادیویی خاص، آنتن و رسیور قابل حمل تشکیل شده است.

بطور کلی، دو نوع سیستم های FM وجود دارد. یک نوع آن که سیستم های FM کامل می باشد و از یک میکروفون FM بر روی فرستنده با آنتن همراه، یک میکروفون محیطی بر روی رسیور FM و یک تقویت کننده با قدرت کافی تشکیل شده است. استفاده از این سیستم بعنوان وسیله ی تقویت کننده ی اصلی، در محیط های آموزشی کودکان کم شنوا توصیه شده است.

دومین سیستم FM یا سیستم FM شخصی به دو شکل مستقیم و غیر مستقیم قابل استفاده است. اتصال مستقیم شامل استفاده از گوشی ها، رسیور خارجی با قالب، یا کاربرد DAI است. اتصال غیر مستقیم نیز از طریق القای مغناطیسی یا حلقه ی القای گردنی صورت می پذیرد. بررسی ها نشان داده است که اتصال غیر مستقیم از طریق تله کویل یا اتصال مستقیم از طریق audio shoe، ممکن است پاسخ فرکانسی خروجی را تغییر دهد، که مورد دوم معمولا ناشی از عدم تطبیق امپدانسی بین اجزای مختلف الکترونیکی است. از این رو، بدلیل ثابت نبودن مشخصات الکتروآکوستیکی سیستم های FM شخصی، ارزیابی عملکرد آنها پیش از استفاده، لازم است.

در سیستم FMمیدان صوتی که نوع دیگری از این سیستم است، گوینده از یک میکروفون و فرستنده قابل حمل استفاده می کند که صدای او پس از انتقال از طریق امواج FM، توسط رسیور- تقویت کننده ای که در نقطه ای از اتاق قرار دارد، دریافت می شود. این رسیور-تقویت کننده، به بلندگوهایی وصل است که از لحاظ مکانی، در موقعیت های خاصی از اتاق قرار گرفته اند تا بلندی یکسانی را در سراسر آن ایجاد نمایند. بهبود نسبت سیگنال به نویز حاصل از این سیستم می تواند در کلاس های آموزشی کودکان پیش دبستانی، کودکان دچار اختلالات پردازش شنیداری مرکزی(CAPD)، اختلالات یادگیری(LD)، و کم شنوایی های خفیف، نقش مؤثری را ایفا نماید. از جمله مزایای مهم این سیستم، هزینه ی کمتر آن نسبت به سیستم FM است.

در سیستم FM، کاربرد موفقیت آمیزی در نقایص شنوایی مختلف، شامل: کم شنوایی های شدید و عمیق، اختلالات شنوایی مرکزی، کم شنوایی های خفیف، کم شنوایی های یک طرفه و اختلالات رشدی داشته است. همچنین این سیستم بعنوان وسیله ی کمک شنوایی اصلی در برنامه ی آموزش تلفیقی کودکان کم شنوای مدرسه رو، برنامه های مداخله ی سریع، و نیز برای بزرگسالان کم شنوا، کاربرد گسنرده ای یافته است. در سیستم FM، بدلیل استفاده از امواج رادیویی، محدودیت سیست های سیم دار و مادون قرمز وجود ندارد، و می توان آنرا در هوای آزاد، کلاس های درس، تالارهای سخنرانی، اتاق های منزل، جلسات گروهی، و برای استفاده از ضبط و تلویزیون بکار می رود.

 

 

با این وجود کاربرد سیستم FM نیز با محدودیت های روبرو است. از جمله این محدودیت ها، دریافت سیگنال هایی است که فرکانس آنها فرکانس امواج FM یکسان می باشد. برای مثال، فرکانس حامل بسیاری از سیستم های فراخوان، در همان محدوده ی فرکانسی 76-72 مگاهرتز اختصاص یافته از سوی FCC است که می تواند در انتقال امواج FM، مداخله نماید. مشکل دیگر، در صورت استفاده از کانال های FM جفتی رخ می دهد. به طوری که رسیور FM، فقط سیگنال قوی تر را دریافت می کند(اثر چیرگی). لذا آموزش معلمین، مربیان و والدین برای استفاده صحیح از این سیستم ها ضروری است. همچنین، به هنگام توصیه به استفاده از سیستم FM، هزینه باید مورد نظر قرار گیرد. بعبارت دیگر اگرچه قیمت این سیستم ها، طیف گسترده ای را شامل می شود، اما مشخصا گرانتر از سیستم های سیم دار می باشند.

 

 

کاشت حلزون
تاریخچۀ کاشت حلزون

 

مبدأ پیدایش کاشت حلزونی شنوایی را می‌توان در ۲۰۰ سال قبل (۱۸۰۰ میلادی) و در تحقیقات دانشمند ایتالیایی آلساندرو ولتا -مخترع باتری- جستجو کرد. این دانشمند با استفاده از باتری به عنوان یک ابزار تحقیقاتی نشان داد که تحریک الکتریکی در انسان می‌تواند مستقیماً احساس شنوایی، بینایی، بویایی و لامسه را ایجاد نماید. وی با قرار دادن دو انتهای یک باتری ۵۰ ولت در هر یک از گوش‌های خود شوکی شدید در سرش احساس کرد و سپس صدایی نویز مانند را شنید. آسیب‌رسان بودن این کار موجب شد تا وی از ادامه پژوهش در این زمینه خودداری کند.

در سال 1972 اولین پروتز کاشت حلزون در گوش یک فرد بزرگسال در موسسۀ خانه شنوایی انجام گردید. این پروتز شامل یک الکترود در پیچ پایۀ حلزون و یک الکترود اتصال به زمین واقع در شیپور استاش بود. با استفاده از این پروتز فرد تنها قادر بود اطلاعاتی در مورد بود و نبود صدا، مدت زمان ارائه صدا و نیز شدت صدا را دریافت کند. حتی با استفاده از این اطلاعات محدود نیز بسیاری از افراد قدرت گفتارخوانی شان پیشرفت می کرد و در صورت توانبخشی مناسب قادر می شدند اصوات محیطی را شناسایی کنند. این پروتز برای بیش از 1000 نفر مورد استفاده قرار گرفت. در سال 1980 پروتزی برای استفاده در کودکان بالای 2 سال طراحی شد. پروتزهای چندکاناله در دهۀ 1980 مورد استفادۀ وسیع قرار گرفت. با استفاده از این پیشرفت اطلاعات فرکانسی دقیقتری به گوش فرد می رسید و بسیاری از بیماران به مهارت درک گفتار در مجموعه باز حتی بدون علائم بینائی می رسیدند.

وضعیت کنونی کاشت حلزونی

طبق آمارهای موجود، تا ماه آوریل ۲۰۰۹ میلادی تقریباً ۱۸۸۰۰۰ نفر در سرتاسر جهان این پروتز را دریافت کرده‌اند. در ایالات متحده نیز ۳۰۰۰۰ بزرگسال و ۳۰۰۰۰ کودک دریافت‌کننده این پروتز بوده‌اند و هر روز نیز بر میزان کاربران آن افزوده می‌شود.

 

 

نحوه عملکرد حلزون مصنوعی

 

در حال حاضر سیستمهای کاشت حلزون متعددی در دنیا وجود دارد که هر کدام ویژگی ها، مزایا و معایب خود را دارند ولی در کل همه از اصول کلی یکسانی برای تقویت شنوایی افراد کاشت شده بهره می برند. همه سیستمها متشکل است از یک مجموعه خارجی متصل به یک پردازشگر گفتاری با یک منبع باتری و نیز یک بخش داخلی که توسط جراحی در زیر پوست سر فرد قرار داده می شود و متصل است به یک الکترود که در داخل حلزون گوش قرار داده می شود. مجموعه خارجی شامل میکروفون، پردازشگر گفتاری پشت گوشی یا جیبی و کویل منتقل کنندۀ خارجی می باشد. کویل منتقل کنندۀ خارجی در جایی که گیرندۀ داخلی در زیر پوست قرار دارد توسط آهنربا به سر می چسبد.

 

 

بخش داخلی پروتز کاشت حلزونی(مدل Cochlear Freedom 24 RE)

میکروفون محرک صوتی را دریافت کرده، آنرا به سیگنال الکتریکی تبدیل می کند و به پردازشگر گفتار می فرستد. پردازشگر گفتار این سیگنال را با استفاده از استراتژی خاصِ دستگاه، کدبندی کرده و آنرا به کویل منتقل کنندۀ خارجی می فرستد. کویل نیز این اطلاعات را از طریق امواج رادیویی اِف اِم به گیرندۀ داخلی زیر پوست انتقال میدهد، که آن نیز به نوبه خود اطلاعات را به الکترودهای کاشت شده در حلزون تحویل می دهد تا فیبرهای عصبی باقیمانده از عصب شنوایی را مورد تحریک قرار دهد. سپس عصب شنوایی این اطلاعات را به قشر مغز تحویل می دهد تا فرد تحریک صوتی را دریافت کند. تمامی اینها تنها در کسری از میکروثانیه ها اتفاق می افتد.

 

 

تیم کاشت حلزون

جهت نیل به موفقیت در کاشت حلزون نیاز به یک تیم چند تخصصی می باشد. اعضاء این تیم باید از مرحله ارزیابی اولیه جهت کاندیداتوری تا پایان توانبخشی در کلیه مراحل دخیل و درگیر باشند. تیم باید شامل یک متخصص گوش و حلق و بینی و یک ادیولوژیست باشد که به عنوان مدیران تیم محسوب می گردند. متخصص گوش تصمیمات پزشکی را اتخاذ می کند و جراحی را انجام می دهد. ادیولوژیست کاندیداتوری ادیولوژیک را تعیین و نیز پس از جراحی، پردازشگر گفتار را برنامه ریزی می کند. همچنین ادیولوژیست با همکاری سایر اعضاء تیم، برنامه درمان توانبخشی را طرح ریزی می نماید. سایر اعضاء تیم شامل موارد زیر می باشند:

a. آسیب شناس گفتار و زبان (گفتاردرمانگر)
b. روانشناس
c. مربی کودکان کم شنوا
d. مددکار اجتماعی
e. والدین

ارتباط کامل میان اعضاء تیم برای موفقیت کاشت حلزون، بسیار ضروری می باشد.

 

 

کاندیدای کاشت حلزون کیست؟

هر فرد کم شنوا یا ناشنوایی کاندید مناسب برای این جراحی نمی باشد. ارزیابی های کاندیداتوری شامل یک سری ارزیابی ها توسط اعضاء مختلف تیم می باشد. در سالهای اولیه این جراحی برای بزرگسالان با ناشنوایی عمیق پس از دوره زبان آموزی انجام می شد ولی اخیراً FDA انجام جراحی برای افراد بالای 12 ماه را تأئید نموده است. خط مشی های ادیولوژیک توسط مقایسۀ افراد کاشت شده با آنهایی که افت شنوایی مشابه دارند و از سمعک استفاده می کنند، تعیین می گردد. بیماران باید دارای افت شنوایی حسی ـ عصبی عمیق و دوطرفه باشند. با معیار کمیته شنوایی و تعادل آکادمی جراحان گوش،حلق و بینی ـ سر و گردن آمریکا، فرد بزرگسال باید با استفاده از سمعک و بهترین تقویت ممکن، امتیاز کمتر از 50% در یک گوش و کمتر از 60% در گوش مقابل کسب کند تا کاندیدِ کاشت گردد. البته با پیشرفت تکنولوژی و برخورداری بیماران از صدای با کیفت بهتر، معیارهای کاندیداتوری روزبروز راحت تر و آسان تر گشته است.

در مورد کودکان این معیار شامل افت شنوایی حسی ـ عصبی دو طرفه شدید تا عمیق می باشد که با استفاده از سمعک های معمولی، پیشرفت زبانی قابل قبولی را در یک بازه زمانی نداشته اند. تعیین پیشرفت قابل قبول در مورد کودکان مسأله ای مهم و بسیار مشکل می باشد و در این مورد، معیار کاندیداتوری شامل پیشرفت کم تا عدم پیشرفت در مهارت شنیداری با استفاده از سمعک و نیز آموزشهای توانبخشی مناسب می باشد. برای کودکان بزرگتر در معیار درک کلمه، کودک در صورت کسب امتیاز کمتر از 30% کاندید کاشت می باشد. ارزیابی های زبانی و گفتاری نیز برای تمامی افراد باید انجام گردد.

معاینات و ارزیابی های پزشکی نیز شامل CT Scan و MRI جهت بررسی وضعیت آناتومیکی گوش انجام می شود. علاوه بر اینها هیچ گونه کنترا اندیکاسیون پزشکی نیز نظیر عدم وجود عصب هشتم (عصب شنوایی)، وضعیت نامناسب حلزون یا کانال عصب شنوایی داخلی و … نباید وجود داشته باشد. گوش میانی فرد نیز در هنگام جراحی
نباید عفونی باشد و فرد باید شرایط لازم جهت تحمل بیهوشی را داشته باشد.

 

 

برنامه های درمانی

هنگامی که ارزیابی ها و مشاوره ها کامل شد و تصمیم جراحی اتخاذ گردید، تیم ممکن است پیشنهاد دهد تا برخی آموزشهای مقدماتی قبل از عمل برای فرد انجام گردد. این آموزشها ممکن است شامل اصلاح اختلالات ارتباطی و … برای بزرگسالان و کودکان بزرگتر، و نیز آموزش مهارت گوش کردن برای انجام ادیومتری بازی برای کودکان کم سن تر باشد.

 

 

جراحی: این جراحی تحت بیهوشی کامل انجام می گردد. جراح یک برش در پشت گوش ایجاد می کند و توسط دریل استخوان، منطقه کوچکی را در استخوان ماستوئید جهت جایگذاری گیرنده داخلیِ زیر پوست، ایجاد می نماید. همچنین سوراخی نیز در این استخوان جهت عبور دادن الکترود به سمت حلزون ایجاد می شود تا الکترود از طریق این مسیر، محفظه گوش میانی و دریچۀ گرد، وارد حلزون شود. پس از اتمام جراحی 3 تا 6 هفته طول می کشد تا قسمت خارجی پروتز، بر روی گوش بیمار قرار داده شود. این مدت زمانی است که زخم های جراحی بهبود پیدا کرده و گیرندۀ داخلی آمادگی اتصال به کویل منتقل کنندۀ خارجی توسط آهنربا را پیدا می کند.

 

 

تحویل دستگاه و تنظیم اولیه: در این مرحله ادیولوژیست دستگاه را بر روی گوش بیمار قرار داده و توسط نرم افزار مخصوص کامپیوتری، برنامه ریزی اولیه پردازشگر گفتار را بر اساس استراتژی تنظیمی کمپانی انجام می دهد. در پروتزهای امروزه امکان ارزیابی ولتاژ الکتریکی و مقاومت الکتریکی الکترودها بر روی گوش بیمار میسر است و ادیولوژیست قبل از برنامه ریزی اولیه این دو مورد را اندازه گیری نموده و سپس برنامه ریزی را انجام می دهد. در این مرحله امکان تعیین الکترودهایی که عمل می کنند و آنهایی که عمل نمی کنند، وجود دارد و در مورد آنهایی که عمل نمی کنند، تنظیم صورت نمی پذیرد. اکثر سیستم های امروزی دارای بیش از یک برنامه می باشند که این مسأله به ادیولوژیست اجازه می دهد تا بیش از یک برنامه را برای استفاده فرد در محیط های شنیداری مختلف، تنظیم نماید.

ادیولوژیست طریقه استفاده روزانه از دستگاه را به والدین و کودک آموزش می دهد. این موارد شامل جایگذاری مناسب کویل و پردازشگر، تعویض باتری، کارکرد انواع کنترل های دستگاه(دکمه های روی آن) و نیز رفع نواقص جزئی دستگاه می باشد. والدین یاد می گیرند که چگونه قبل از جایگذاری دستگاه، آن را تست کنند تا از کارکرد آن مطمئن شوند. همچنین والدین استفاده از وسایل جانبی دستگاه و اطلاع از معنی علائم هشدار را فرا می گیرند. برای مثال آموزش می بینند که الکتریسیته ساکن برای پروتز بسیار خطرناک است و ممکن است موجب پاک شدن برنامه ها و یا حتی در برخی موارد سوختن مدارات داخلی آن شود، پس باید هنگام بازی کودک با وسایل پلاستیکی در پارک، دستگاه از روی گوش کودک برداشته شود. همچنین موارد تحت پوشش گارانتی کمپانی سازنده نیز به والدین آموزش داده می شود.

پس از این مرحله نیز در فواصل منظم و از پیش تعیین شده، تنظیمات تکمیلی و ظریفتر بر روی پروتز انجام می گردد. در نظر گرفتن تجربیات فرد در طول استفاده از پروتز پس از تنظیم اولیه، نظیر بلندی صدا، آگاهی از وجود صدا و … در تعیین تنظیمات بعدی موثر خواهد بود. برنامه های توانبخشی کودکان کم شنوا که از سمعک استفاده می کنند، برای این کودکان نیز قابل استفاده می باشد. طول دوره و میزان جلسات توانبخشی بسته به شرایط هر بیمار تفاوت دارد. در توانبخشی پس از عمل باید والدین نفش فعالی داشته باشند تا بتوان از تمامی پتانسیل های محیطی و فردی کودک جهت ارتقاء مهارت شنیداری و پیشرفت زبانی، استفاده نمود.

 

 

متغیرهای موثر در عملکرد بهتر

همانطور که قبلاً گفته شد، میزان بهره مندی افراد مختلف از کاشت حلزون متفاوت است. برخی از افراد به توانایی تمایز گفتار در مجموعه باز و فقط با استفاده از شنوایی می رسند، در حالی که در مورد برخی دیگر تنها بهبود نسبی در توانایی گفتارخوانی و آگاهی از وجود اصوات محیطی حاصل می گردد. سن شروع کم شنوایی، طول مدتی که فرد کم شنوا بوده است، سن شروع استفاده از سمعک، طول مدتی که فرد از کاشت حلزون استفاده می کند، علت ایجاد کنندۀ کم شنوایی، وضعیت عصب شنوایی، روش ارتباطی مورد استفاده، تکنولوژی مورد استفاده در کاشت حلزون، روشهای جراحی مورد استفاده، روشهای توانبخشی شنوایی مورد استفاده و نیز میزان انگیزش فرد برای کسب مهارتهای شنیداری، مثالهایی از متغیرهایی است که بر روی میزان سودمندی کاشت حلزون تأثیر می گذارند. برخی از این فاکتورها کاملاً شناخته شده هستند، برای مثال سن شروع و مدت زمانی که فرد کم شنوا بوده است. هرچه مدت دوره کم شنوایی فرد کمتر باشد و نیز هر چه امتیاز تمایز اصوات، قبل از جراحی بیشتر باشد، پیش آگهی سودمندی فرد(پیش بینی میزان سودمندی) از کاشت حلزون بهتر خواهد بود.

 

 

چندین نوع مختلف دستگاه كاشت حلزونی در دنیا وجود دارد. بعضی از آنها خیلی خوب كار می كنند و بعضی دیگر كارایی كمتری دارند . پر فروش ترین دستگاه ها در دنیا به ترتیب عبارتند از
•Cochlear – Australia

شنوایی دوطرفه با استفاده از کاشت حلزون

بررسی های متعدد نشان داده است که هنگامی که فرد در گوش مقابلِ کاشت حلزون، از سمعک استفاده می کند، در مهارت مکان یابی صدا و نیز درک گفتار در حضور نویز زمینه بهبود خواهد داشت. اخیراً توصیه می گردد که تمامی افرادی كه به صورت یک طرفه كاشت شده اند، حتماً در سمت مقابل از سمعک استفاده کنند.

در بزرگسالان کم شنوا نیز ثابت شده است که با استفاده از کاشت حلزون دوطرفه، مهارت مکان یابی صدا و نیز درک گفتار در حضور نویز زمینه بهبود خوبی پیدا می کند. در مورد کودکان این بهبود کمتر مشخص گردیده است به این معنی که برخی کودکان کاشت شده بهبودی کم و برخی دیگر عدم بهبودی در دو مهارت یاد شده را نشان داده اند.

 

 

کاشت ساقه مغز شنوایی (ABI )

برای افراد مبتلا به نوروفیبروماتوزیس که به دلیل تومور عصب هشتم (عصب شنوایی) ناشنوا شده اند، کاشت ساقه مغز شنوایی ایجاد گردیده است. در این جراحی پروتز مربوطه در هسته حلزونی ساقه مغز جایگذاری می گردد. در واقع این روش برای افرادی مورد استفاده قرار می گیرد که تشخیص داده شود عصب هشتم کارکردی نداشته و فرد نمی تواند از کاشت حلزون معمول استفاده کند. میزان سودمندی افراد از این روش نیز در حد نسل اول پروتزهای چند کاناله می باشد.

مسایل آموزشی و زبانی

نکته کلیدی در جراحی کاشت حلزونی کودک ناشنوا این است که آیا وی قادر است در محیط‌های آموزشی تلفیقی رشد زبانی هنجار داشته باشد؟ شواهد موجود نشان می‌دهد که کاشت به موقع می‌تواند تضمین کننده فرآیند بلوغ هنجار در سیستم شنوایی مرکزی و قشر مغز شود و به دنبال آن رشد زبانی هنجار صورت گیرد.

پس از دریافت پروتز کاشت حلزونی، فرد برای استفاده مطلوب از پتانسیل شنوایی خود باید تحت برنامه‌های فشرده تربیت شنوایی قرار بگیرد تا بتواند حداکثر استفاده را از این پتانسیل‌های شنوایی جدید بنماید. با وجودیکه روش‌های متعددی جهت آموزش این افراد وجود دارد ولی باید گفت که درمان شنوایی-کلامی از مناسبترین روش‌های آموزشی ناشنوایان است که امکان کسب زبان بیانی و گفتار را از طریق گوش دادن فراهم می‌کند. دو گروه از محققین نشان دادند که در صورت عدم وجود محرکات شنوایی، بلوغ قشر مغز به تاخیر می‌افتد ولی اگر کاشت حلزونی قبل از ۷ سالگی انجام شود، این فرآیند بلوغ مجدداً آغاز می‌گردد. ضمناً شواهد دیگر نیز نشان می‌دهد رشد زبانی در کودکان کاشت حلزونی شده بسیار بهتر از سایر کودکان کم شنوای بدون کاشت است و مشابه با کودکان هنجار می‌باشد.

 

 

نگاهی به آینده

امروزه شاهد پیشرفت های بسیاری در زمینۀ طراحی پروتزها، استراتژی های تنظیمی، استراتژی های کدبندی اطلاعات توسط پردازشگر گفتار و نیز شرایط کاندیداتوری هستیم. همچنین می بینیم که هر روزه قسمتهای بیرونی و نیز درونی پروتز در حال کوچکتر شدن می باشد. برای شاهد این مورد می توان به حرکت کردن به سمت استفاده از پردازشگر گفتار پشت گوشی به جای جیبی اشاره نمود.

استفاده از تحریک همزمان صوتی/ الکتریکی حلزون نیز نوعی جدید از کاشت حلزون می باشدکه هم اکنون مورد بررسی است. بسیاری از افراد در فرکانسهای بم و میانه شنوایی قابل استفاده دارند و ناشنوایی آنها در فرکانسهای زیر اتفاق افتاده است و با استفاده از سمعک نمی توان شنوایی سودمندی را در این فرکانسها انتظار داشت. در اینگونه موارد اصطلاحاً می گویند که مناطق مرده در حلزون وجود دارد. در این بیماران الکترود کاشت حلزون فقط در پیچ پایۀ حلزون جایگذاری می شود و برای اصوات زیر برنامه ریزی می گردد، همچنین به صورت همزمان در همان گوش، اصوات بم و میانه توسط سمعک معمول تقویت و به گوش بیمار می رسد. در واقع این پروزها ترکیبی از سمعک و کاشت حلزون می باشند و برای بیمارانی که قبلاً کاندید کاشت نبودند و از سمعک خود نیز به دلیل عدم شنیدن اصوات زیر ناراضی بودند، طراحی شده است. از این سیستمها تحت عنوان سیستمهای هیبرید نام برده می شود که در آینده مطمئناً شاهد استفاده بیشتر از این سیستمها خواهیم بود.

 

 

نتیجه گیری

به نظر می‌رسد که در آینده شاهد پروتزهای بهتر و کوچکتری باشیم. پیشرفت سریع در تکنولوژی موجب تغییرات زیادی در نسل بعدی کاشت حلزونی شده و عملکرد کلی و فیزیکی آن را تحت تاثیر قرار خواهد داد. استراتژی‌های جدید پردازش سیگنال، کاشت حلزونی دو طرفه و پروتزهای هیبرید قادر به استخراج، کدبندی و انتقال ویژگی‌های مهم گفتار خصوصاً پارامترهای ظریف زمانی و طیفی آن می‌شوند و در نتیجه درک گفتار در نویز، لذت بردن از موسیقی، تفکیک و مکان یابی صداها و توانایی شناسایی اشیاء با تکیه بر حس شنوایی افزایش می‌یابد. میکروماشین‌ها و تکنولوژی‌های نانومیمتیک و بایومیمتیک موجب طراحی رابط‌ها، الکترودها، میکروفون‌ها، منبع تغذیه‌های پیشرفته و سازگار با بدن می‌شوند و امکان طراحی پروتزهای کاملاً قابل کاشت در بدن (بدون هیچ قطعه خارجی) وجود دارد.

 

 

منابع
– Ronald L. Schow , Michael A. NerbonneIntroduction to
AudiologicRehabilitation , 2007

– Trends in cochlear implant, Fan-Gang Zeng; Trends in Amplification, Vol. ۸, No. ۱, ۱-۳۴;۲۰۰۴

– www.ajall.com/Site4.html
– www.pejvak88.com/index.php

– ارزیابی، تجویز و فیتینگ وسایل کمک شنوایی، تالیف: زهرا جعفری و پروانه عباعلی پور کبیره. انتشارات بشری. چاپ اول 1380.

– توانبخشی شنوایی کودکان، نوشته امیر عباس ابراهیمی کارشناس ارشد شنوایی، انتشارات دانژه، چاپ اول پاییز 1388.

– زندگی با کم شنوایان. نوشته دکتر گیتا موللی.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

گفتاردرمانی جامع هوشمند مرکزی کرج + گفتاردرمانی آنلاین ایران معاینه بلع با ویدئو فلوروسکوپی

Videofluoroscopic Swallow Study 


VFSS شایع ترین ابزار ارزیابی بکار گرفته شده برای تعیین ماهیت و میزان اختلال بلع دهانی حلقی است. مطالعاتی که از فلوروسکوپی با فرمت ویدئویی یا دیجیتال استفاده می کنند امکان تحلیل دقیق فرایند بلع دهانی حلقی را می دهند.
VFSS اتیولوژی اختلال بلع را تشخیص نمی دهد، بلکه در عوض، جزئیات بدعملکردی بلع دهانی حلقی را تعیین کرده و در خصوص تصمیم گیری در رابطه با رویکردهای رفتاری بلع درمانی بر پایه آن یافته ها کمک می نماید.

موارد کاربرد


برای شناسایی آناتومی و فیزیولوژی طبیعی و غیر طبیعی بلع.
برای ارزیابی یکپارچگی مراقبت از راه هوایی قبل، حین و پس از بلع.
برای ارزیابی اثر وضعیت ها، مانورها و تغیرات لقمه و افزایش حس در اصلاح سلامت و اثر بخشی بلع.
برای ارئه توصیه هایی در رابطه با ارائه مطلوب تغذیه و هیدراسیون (به طور مثال دهانی در مقابل غیر دهانی)
برای ارائه تکنیکهای درمانی مناسب برای اختلالات دهانی، حلقی و/ یا حنجره ای.
برای گرفتن اطلاعات به منظور همکاری و آموزش دیگر اعضاء تیم، منابع ارجاع، مراقبین، و بیماران در خصوص توصیه برای سلامت و اثر بخشی بلع مطللوب.


موارد عدم کاربرد


بیماران بی ثبات، لتارژیک، غیر هوشیار، بی تاب و مواردی که همکاری ندارند.


در مواردی که اطلاعات گرفته شده از معاینه غیر محتمل است وضعیت درمانی را تغییر دهد از قبیل بیماریهای مزمن یا

موارد پایان زندگی.
بیمار نمی تواند به طور مناسب در وضعیت قرار بگیرد.


اندازه بیمار به گونه ای است که مانع از تصویر برداری مناسب می شود یا از محدوده وسیله فراتر می رود.


حساسیت به باریم اگرچه بسیار نادر است


محدودیتها


محدودیتهای زمانی به علت مواجهه با پرتو


از آنجا که روش نمونه ای از عملکرد بلع است، کاملاًَ بازنمایی کننده عملکرد وعده غذایی نیست.


موارد تباین از قبیل باریوم چسبندگی را افزایش داده و ترکیب غذای مایع و جامد را تغییر می دهد و غذاهای طبیعی

نیستند. این می تواند منجر به ناهماهنگی بین نتایج VFSS و وعده های واقعی شود.


توانایی محدود برای ارزیابی تأثیر خستگی بر بلع، مگر آنکه به طور تخصصی ارزیابی شود.


باریوم یک لقمه غذای غیر طبیعی است که پتانسیل عدم پذیرش را دارد.


پروتکول VFSS


ابتدا اندیکاسیونهای اجرای روش مرور می شود. زمانی که تصمیم گرفته شد که روش اجرا شود، اطلاعات لازم به بیمار و خانواده وی در خصوص روشر VFSS ، سلامت و علت معاینه توضیح داده می شود. آنها تشویق می شوند تا سئوال بپرسند و به دنبال شفافیت بیشتر باشند.


مرحله بعد بررسی روش مناسب برای انتقال به بخش رادیولوژی و تعیین بهترین وضعیت بیمار برای معاینه می باشد.


پروتکول VFSS


صندلی تصویر برداری ویدئویی به طور اولیه استفاده می شود. ولی، برخی مواقع اگر برای بیمار ضرری نداشته باشد و

قابل پذیرش باشد معاینه بیمار در وضعیت ایستاده به صورت سریع تر انجام می شود.


وضعیت ایستاده در برخی شرایط پزشکی برای بیمار منع می شود. از قبیل فشار خون پایین، سکته حاد، آسیب طناب

نخاعی یا دیگر محدودیتهای اسکلتی.


بیمار همچنین می تواند به صورت دراز کشیده از پهلو یا در وضعیتی که بازنمایی کننده وضعیت خوردن است قرار بگیرد.
هر زمان که ممکن باشد بیمار به صورت قائم می نشیند. همه معاینه ها با بیمار در نمای جانبی شروع می شود جایی که آسپیراسیون به بهترین شکل کشف می شود و با ارزیابی نمای قدامی-خلفی به منظور ارزیابی قرینگی بلع و عملکرد تا صوتی تمام می شود.


با استفاده از فلوروسکوپی می توان، ساختارهای آناتومیکی و شاخص ها را در حالت استراحت و بدون استفاده از تباین مشاهده نمود.


یک ماده رادیو اکتیو (معمولاً باریوم) با مایعات و غذاها با غلظت های متفاوت و مقادیر کم تا زیاد و چسبندگی های رقیق تا غلیظ مخلوط می شود.


یک پروتکول معمول از مایعات رقیق، غلیظ (نکتار)، پوره، مواد جامد (کیک با آرد گندم، کلوچه) استفاده می نماید.
معاینه مری در صلاحیت رادیولوژیست قرار دارد.


سه دقیقه زمان یا کمتر مورد هدف است و مطالعات اغلب در 90 تا 120 ثانیه به اتمام می رسند.


به منظور حفظ سلامت مراجع مواجهه با پرتو باید تاحد امکان محدود باشد.


تصاویر رادیوگرافیک حین اجرای روش بر روی صفحه نمایشگر مشاهده می شود. برخی از تصاویر ساکن گرفته می شود

و تصاویر به صورت همزمان بر روی نوار ویدئویی یا به صورت دیجیتالی به منظور تحلیل جزئی تر ضبط می شوند.